Николай Хвощинский, врач-сексолог:
— Сексуальность человека — не просто врожденная потребность, направленная на сохранение вида, это еще и источник чувственного удовольствия, способ выражения сущности и глубины отношений между мужчиной и женщиной.
Успешность сексуальных отношений и удовлетворенность половой жизнью зависят от состояния организма. Проблема сохранения сексуального здоровья имеет как медицинское, так и социальное значение, поскольку связана с качеством жизни трудоспособных и наиболее активных взрослых.

Одно из самых распространенных расстройств мужской половой сферы, влияющих на сексуальное здоровье, — эректильная дисфункция (ЭД), т. е. неспособность достигать достаточной для полноценного полового акта эрекции и поддерживать ее.
В результате исследования, проведенного в США в 90-х годах прошлого века, было установлено, что ЭД встречается у 40% мужчин 40–50 лет, у 50% — 50–60-летних и у 70% из тех, кому за 60 (независимо от места жительства и этнической принадлежности). За последние десятилетия проблема значительно «помолодела». Так, по заключению ВОЗ (2002 г.), расстройства эрекции выявляются у каждого 10-го мужчины после 21 года. Во всем мире отмечается рост численности страдающих этой патологией. Более 150 млн мужчин старше 45 лет сталкивались с ЭД. В ближайшие 25 лет, по прогнозам специалистов, их количество может удвоиться.
Нарушения эректильной функции особенно распространены в высокоразвитых странах. Например, в США от 10 до 30 млн мужчин страдают ЭД, в Германии — 3–4 млн, а во Франции каждый 3-й после 40 лет имеет ту или иную степень ЭД. В России порядка 30% мужчин 40 лет и старше периодически испытывают проблемы с потенцией.
Многочисленные исследования причин ЭД показали, что примерно в 80% случаев расстройство эрекции является вторичным и развивается на фоне соматических заболеваний. Этот факт необходимо учитывать, подбирая способ лечения. Дело не только в общности патогенетических механизмов, но и во взаимном влиянии лечения соматического и сексуального расстройств.
Сегодня интенсивно изучаются причинно-следственные связи между сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и ЭД. Основное значение имеют сосудистые факторы, приводящие к нарушению притока крови к кавернозным телам полового члена (т. н. артериогенная ЭД). Лидируют в списке таких заболеваний артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет и атеросклероз. Есть предположение, что ЭД может быть наиболее ранним клиническим проявлением поражения сердечно-сосудистой системы. Установлено, что при наличии ССЗ вероятность ЭД возрастает почти в 3 раза и преобладают более тяжелые ее формы.
Значительный вклад в частоту половой дисфункции вносит АГ. Для больных с АГ и расстройством потенции характерен высокий уровень кардиоваскулярного риска. ЭД четко коррелирует с нарушением суточного профиля артериального давления (повышенные значения величины и скорости утреннего подъема АД и недостаточное ночное снижение), что указывает на более тяжелое течение АГ.
Тесную взаимосвязь ЭД и гипертензии можно объяснить общими патогенетическими механизмами. Основной фактор развития АГ — эндотелиальная дисфункция, которая носит системный характер. Установлено, что эндотелий сосудов вырабатывает широкий спектр биологически активных веществ, в частности оксид азота (NO). Они участвуют в регуляции местного кровотока. Эндотелиальная дисфункция — нарушение баланса между выделяемыми эндотелием вазодилататорами и вазоконстрикторами с преобладанием последних. Это приводит к подъему АД, нарушениям системной гемодинамики, а на региональном уровне — к ЭД. Оксид азота не только важный системный вазодилататор, но и ключевой медиатор эрекции, обеспечивающий увеличение притока артериальной крови к кавернозным телам. Доказано: между эндотелиальной и эректильной дисфункциями можно поставить знак равенства, существует тесная взаимосвязь этих патологических состояний.
Один из современных препаратов для лечения ЭД —  «В-КАР» — стимулирует высвобождение оксида азота непосредственно в кавернозных телах, тем самым устраняется локальное нарушение эндотелиальной функции.
Еще одна точка соприкосновения гипертензии и нарушений эрекции — влияние гипотензивной терапии на сексуальную функцию. Считается, что каждый четвертый случай возникновения эректильной дисфункции так или иначе связан с приемом лекарственных средств. Несмотря на большой выбор антигипертензивных препаратов и прогресс в области лечения АГ, многие врачи не учитывают этот факт или считают, что ничего нельзя сделать. Распространенная ситуация: пациент принимает препарат и вдруг узнает: то, чем он лечится, может стать или уже стало причиной половых проблем. Конечно, он прекратит прием гипотензивного средства, а доверие к лечащему врачу будет основательно подорвано. Неудивительно, что приверженность лечению среди больных АГ в России через год после начала гипотензивной терапии составляет только 30%, причем в 15% случаев причиной для отказа от нее служат сексуальные нарушения.
При выборе лечения стоит учитывать факт: частота ЭД выше у больных, получающих тиазидные диуретики и β-адреноблокаторы, по сравнению с пациентами, принимающими сартаны, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ. Интересно, что современный представитель антигипертензивных препаратов из группы сартанов — валсартан («Валзан») — не только не оказывает негативного влияния на потенцию, но и способствует улучшению сексуальной функции.
Сейчас при лечении ЭД препаратами выбора являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) как достаточно безопасные и высокоэффективные. Один из представителей этой группы — «В-КАР». Физиологический механизм возникновения эрекции предполагает высвобождение оксида азота в кавернозных телах при сексуальной стимуляции. Оксид азота активирует гуанилатциклазу, это приводит к повышению уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), расслаблению гладких мыщц кавернозного тела, усилению притока крови и появлению эрекции. Фосфодиэстераза разрушает цГМФ, и эрекция исчезает. Соответственно, блокада ФДЭ-5 способствует улучшению качества и продолжительности эрекции. Т. к. ингибиторы ФДЭ-5 (препарат «В-КАР» в частности) увеличивают концентрацию цГМФ, фактически усиливая эффект оксида азота, их действие может приводить к коррекции эндотелиальной дисфункции.
Следует отметить, что ингибиторы ФДЭ-5 в целом и «В-КАР» в частности не вызывают эрекцию, а облегчают ее возникновение. Они эффективны только при условии, что мужчина сексуально возбужден.
Николай Хвощинский, врач-сексолог:
Врачи общей практики все чаще сталкиваются с сочетанной патологией — эректильная дисфункция (ЭД) и артериальная гипертензия(АГ). Чтобы оптимизировать тактику лечения, надо знать клинико-гемодинамические особенности АГ у мужчин с ЭД и влияние антигипертензивных препаратов на ЭД. Невозможна качественная терапия страдающих АГ без учета состояния эректильной функции как важной составляющей полноценной жизни. По различным оценкам, эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), к которым относится «В-КАР», при лечении ЭД — 70–80%. Препараты этой группы долгое время рассматривались лишь как средство симптоматической терапии, принимаемой «по требованию». Однако стало появляться все больше данных, указывающих на целесообразность постоянного приема ингибиторов ФДЭ-5 пациентами с тяжелой ЭД, у которых назначение указанных препаратов «по требованию» было неэффективным или недостаточно эффективным. Регулярное использование «В-КАРа» (50 мг или 100 мг ежедневно, независимо от эпизодов половых актов) значительно улучшает самооценку ЭД по шкале МИЭФ-5 и, что еще более важно, показатели кровотока в половом члене!.
Клинически важным является влияние ингибиторов ФДЭ-5 на артериальное давление (АД) у принимающих гипотензивные препараты. В целом у больных АГ, получавших комплексное лечение АГ и ЭД, отмечается более низкий уровень АД и улучшение половой функции. Кроме того, число госпитализаций таких пациентов значительно ниже.
Помимо этого, важным представляется вопрос о других аспектах влияния ингибиторов ФДЭ-5 на сердечно-сосудистую систему. Ведь силденафил был первоначально исследован как средство для лечения стенокардии. Наличие ФДЭ-5 установлено в клетках легочных и коронарных артерий, венозных сосудах. Анализ результатов действия ингибиторов ФДЭ-5 на сердечно-сосудистую систему позволил определить качественно новые показания для применения — снижение давления в легочной артерии. Это имеет большое значение при лечении легочной гипертензии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Чтобы сделать комбинированную терапию не только эффективной, но и безопасной, необходимо учесть некоторые предосторожности относительно приема силденафила и «В-КАРа» страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применять силденафилы не рекомендуется, если противопоказана сексуальная активность (при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях — остром коронарном синдроме, сердечной недостаточности и др.). Кроме того, силденафил нельзя использовать тем, кому назначены донаторы оксида азота или нитраты в любой форме. Вместе с тем определенные категории кардиологических больных могут применять
«В-КАР» довольно безопасно (нужно контролировать параметры сердечно-сосудистой системы). К таким состояниям относятся контролируемая АГ, стабильная стенокардия, успешная коронарная
реваскуляризация, неосложненный инфаркт миокарда (6–8 недель и более), компенсированные клапанные пороки, сердечная недостаточность I функционального класса. Пациентам, получающим лечение ß-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов к ангиотензину и блокаторами кальциевых каналов, «В-КАР» так же можно назначать без особых ограничений. Потребность в ингибиторах ФДЭ-5 продолжает неуклонно возрастать. Это связано не только с устойчивой тенденцией к распространению ЭД, но и с постепенным преодолением в массовом сознании ложного убеждения, будто постыдны сексуальные проблемы. Все больше мужчин любого возраста обращаются за помощью к сексологам. «В-КАР» позволяет оперативно удовлетворить желание пациентов вести полноценную сексуальную жизнь.

«Медицинский вестник» 9 апреля 2015г
«Медицинский вестник» 30 апреля 2015