Воспалительные заболевания мочеполовых органов являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов к урологу. При этом урогенитальная инфекция в большинстве случаев протекает как смешанная с патогенными (гонококки, трихомонады, хламидии, вирус простого герпеса) или условно-патогенными возбудителями (уреаплазмы, микоплазмы, анаэробы).

Наибольший практический интерес вызывают внутриклеточные возбудители, такие как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы. Несмотря на различие биологических свойств этих возбудителей, все они вызывают сходные клинические проявления поражения урогенитального тракта у мужчин (уретриты, уретропростатиты, эпидидимиты, хотя этиологическая роль данных инфекций в развитии простатитов до конца не ясна и остаётся дискутабельной (EAU Guidelines on Male Genital Tract Infections, 2007)). Для воспалительных процессов хламидийной и уреа-микоплазменной этиологии характерно длительное хроническое латентное течение, отсутствие стойкого иммунитета, рецидивирующий характер заболевания, половой путь инфицирования и сложность подбора рациональной и эффективной схемы терапии.

Хламидии – мельчайшие грамотрицательные бактерии с уникальным внутриклеточным циклом развития. Они неспособны сами производить энергию и живут за счет энергии клетки хозяина. Выделяются две стадии жизненного цикла хламидий: инфекционные внеклеточные формы (элементарные тельца) и неинфекционные внутриклеточные (ретикулярные тельца). Элементарные (инфекционные) тельца инфицируют главным образом клетки цилиндрического эпителия, после чего, пройдя стадию метаболически активных ретикулярных телец и стадию промежуточных форм, замещаются новыми элементарными тельцами, которые высвобождаются из клетки и поражают соседние. Полный цикл репродукции хламидий – 48–72 часа.

Микоплазмы относятся к семейству Mycoplasmataceae. Это семейство разделяют на два рода – род Mycoplasma, включающий около ста видов (например, M. hominis, M. genitalium) и род Ureplasma, в котором насчитывается 3 вида (клиническое значение имеет U. urealiticum). Проявление патогенного действия микоплазм на организм человека связано с биологическими свойствами: малые размеры, отсутствие клеточной стенки и сходство строения клеточной мембраны с мембранами клеток организма–хозяина, что обусловливает их внедрение в мембрану клеток организма и делает их более защищенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Этими специфическими особенностями можно объяснить своеобразие этой инфекции, протекающей преимущественно латентно, бессимптомно.

Урогенитальные инфекции имеют высокую контагиозность. Больные, не имеющие выраженных симптомов болезни, представляют особую эпидемическую опасность при этих инфекциях. Инкубационный период при хламидиозе составляет 2–3 недели, а при микоплазмозах от 3 до 5 недель. Основные пути передачи инфекции – половой, контактно–бытовой (редко), вертикальный.

Наряду с острой инфекцией возможно развитие хронического процесса. Характер заболевания зависит от состояния иммунитета человека, массивности инфицирования, патогенности и вирулентности инфекционного агента и многих других причин. Осложнениями урогенитальной микстинфекции являются выраженные нарушения иммунорегуляции, связанные, в частности, с угнетением уровня Т–лимфоцитов, Т–хелперов, снижением уровня интерферонного статуса больного.

Лечение урогенитального хламидиоза – сложная и трудная задача. Моноинфекция встречается достаточно редко, очень часто она усугубляется ассоциацией с другими возбудителями инфекций, передаваемых половым путем. Внутриклеточные возбудители обладают высоким тропизмом к эпителиальным клеткам в очагах поражения и персистируют в особых мембраноограниченных зонах эпителия, что способствует переживанию ими периода лекарственной терапии и может вести к неудачам в лечении. Это обусловливает применение не только этиотропных, но и патогенетических средств. Неадекватный подбор антибиотика и нерациональный режим антибиотикотерапии (доза и длительность) могут вызвать нарушение стадийности развития хламидий и способствуют возникновению их персистенции. Таким образом, антибактериальная терапия у больных урогенитальным хламидиозом нередко приводит не к ликвидации инфекционного агента, а лишь к стиханию клинических проявлений, к переводу манифестного процесса в малосимптомный, субклинический или латентный хламидиоз. Широкое распространение хламидийной инфекции и проблемы её терапии требуют постоянного поиска новых лекарственных препаратов, а также новых методик их применения. Следует отметить, что препарат считается эффективным, если при его применении достигается эрадикация хламидий не менее, чем у 70% пролеченных больных.

Для лечения больных с хроническим урогенитальным хламидиозом в клинической практике широко применяют антибиотики группы макролидов, показавшие высокую эффективность in vitro и in vivo. Они характеризуются небольшим числом побочных эффектов и хорошей переносимостью. Макролиды имеют достаточно широкий спектр действия: грамположительные бактерии; грамотрицательные бактерии, кроме энтеробактерий; внутриклеточные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, C. trachomatis, M. hominis, M. genitalium, U. urealiticum и др.). Из группы макролидов особое внимание привлекает кларитромицин (Кларикар) – полусинтетический кислотоустойчивый антибиотик. Следует подчеркнуть, что фармакологической особенностью макролидов, в том числе кларитромицина, является их способность преодолевать клеточные мембраны и накапливаться в клетках макроорганизма, в том числе и в иммунокомпетентных клетках. Высокую клиническую эффективность кларитромицина (Кларикара) связывают с его противовоспалительным эффектом и воздействием на функциональную активность фагоцитов периферической крови. Установлено что кларитромицин повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов и усиливает миграцию их в очаг воспаления, где концентрация препарата увеличивается в десятки (30-40) раз; кроме того, он повышает активность Т-киллеров. Кроме того, кларитромицин влияет на процессы иммунного реагирования макроорганизма через изменение синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких, как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор и др., что позволяет считать его антибиотиком с иммуномодулирующим воздействием на организм человека.

Кларитромицин продемонстрировал очень высокую активность против С. trachomatis и M. hominis: (МПК50 in vitro 0,007мг/л и 0,12мг/л соответственно).

В отношении внутриклеточных возбудителей кларитромицин примерно в 8 раз активнее эритромицина, что обеспечивает более удобное двукратное применение препарата в амбулаторной практике.

Все макролиды при приёме внутрь имеют так называемый «эффект первого прохождения через печень» с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Кларитромицин преобразуется в печени в активный метаболит – 14-гидроксикларитромицин, который также обладает антибактериальной активностью. При этом 14-гидроксикларитромицин не уступает (а для ряда патогенов и превосходит) по антибактериальному действию основной препарат.

Кларитромицин, как и другие макролиды, обладает низкой степенью ионизации и растворим в липидах, в связи с чем хорошо распределяется в органах и тканях. Этот антибиотик хорошо проникает в различные клетки макроорганизма; максимальная концентрация кларитромицина в мононуклеарах и полиморфных лейкоцитах превышает сывороточные в 10-40 раз. Кларитромицин не создает длительных субингибирующих концентраций, и его всасываемость не зависит от приема пищи.

Весьма ценно и то обстоятельство, что кларитромицин – это единственный макролид с высоким процентом выведения через почки (остальные макролиды имеют ярко выраженный печёночный путь выведения). Это позволяет рассчитывать на лучшую клиническую эффективность при лечении уретритов, простатитов и других инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы.

Описанные выше свойства кларитромицина обуславливают целесообразность назначения данного препарата при терапии больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, этиологическими агентами которых выступают внутриклеточные возбудители, такие как хламидии, микоплазмы и уреаплазмы.

В последние годы получены сведения о высоком клиническом эффекте кларитромицина при терапии инфекций, передающихся половым путём.

По объединенным данным, из 204 больных хламидийным уретритом, получавших кларитромицин в суточной дозе от 200 до 1000 мг в течение 3–14 дней, клинический эффект был прекрасным или хорошим у 188, т.е., у 92%. Кроме того, из 116 больных уретритом, вызванным уреаплазмой, излечение было достигнуто у 99, т.е., у 85%. (K. Moricawa, H. Watabe, M. Araake, S. Moricawa).

При проведении других исследований положительный результат достигнут в 92% случаев терапии кларитромицином уретритов хламидийной этиологии, причем почти в половине случаев хламидиоз был ассоциирован с другими урогенитальными инфекциями: трихомонады, гонококк, микоплазмы (Н.С. Потекаев, Н.Н. Потекаев).

Учитывая положительные литературные данные об эффективности кларитромицина при терапии урогенитальных инфекций, было проведено собственное исследование, позволившее оценить эффективность данного антибактериального препарата у больных с урогенитальной хламидийной инфекцией.

Цель исследования: Изучить эффективность антибактериального препарата кларитромицина («Кларикар», Pharmacare) в комплексной терапии больных с хламидийным уретритом.

Материалы и методы: Нами была проведена этиологическая диагностика на инфекции, передающиеся преимущественно половым путём (ИППП) у 95 больных мужчин с клиникой хронического уретрита в возрасте от 18 до 46 лет. Показаниями для обследования служили жалобы на зуд, жжение и дискомфорт в уретре у 14 (14,7%) больных, слизистые и гнойные выделения из уретры у 13 (13,7%) больных, дизурия (рези, учащённое мочеиспускание) у 9 (9,5%) больных. 59 (62,1%) больных не предъявляли жалоб со стороны нижних мочевых путей. Показанием для обследования у данной группы больных являлись жалобы и ИППП, выявленные у половых партнёров. Диагностика проводилась путём забора материала из уретры цитологической уретральной щёткой и микроскопического исследования мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе, а также реакцией прямой иммунофлюоресценции (РПИФ) на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихоманады, гарднереллы («RecombiSlide», НПФ «ЛАБдиагностика»). Всем больным с уретритом хламидийной этиологии в составе комплексной терапии был назначен кларитромицин («Кларикар», Pharmacare) в суточной дозе 500 мг в течение 14 суток. Терапия кларитромицином сочеталась с иммуномодуляцией (циклоферон, виферон), препаратами, улучшающими микроциркуляцию (трентал, курантил), витаминотерапией (аевит, антиоксидантный комплекс). Результаты терапии и её эффективность оценивались через 4 недели и 2 месяца после завершения по динамике жалоб, субъективных ощущений и результатам контрольных тестов.

Результаты

Диагностика ИППП выявила хламидийную этиологию уретритов у 51 (53,7%) больного. В этой группе у 23 (45,1%) больных хламидиоз диагностирован как моноинфекция. У 8 (15,7%) больных хламидии сочетались с уреаплазмами, у 6 (11,8%) с микоплазмами, у 3 (5,9%) с T. vaginalis и 6 (11,8%) с гарднереллёзом. 5 больных (9,7%) имели микст-инфекцию (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы). Кларитромицин был назначен больным с хламидийной моноинфекцией (23 больных) в качестве антибактериальной монотерапии.

В этой группе жалобы на зуд, жжение и дискомфорт в уретре предъявляли 11 (47,8%) больных, слизистые или гнойные выделения из уретры - 3 (13,0%) больных, дизурию - 5 (21,7%) больных. 4 (17,4%) больных не предъявляли жалоб со стороны нижних мочевых путей.

При завершении терапии 20 из 23 больных лечебной группы (87%) отмечали субъективное улучшение состояния. Жалобы на зуд, жжение и дискомфорт в уретре исчезли у 8 (72,7%) из 11 больных, дизурия (рези и учащённое мочеиспускание) у всех 5 (100%) больных. У всех больных со слизистыми или гнойными выделениями (3 больных) выделения из уретры купированы. Среди больных, которые ранее предъявляли жалобы, 3 человека (15,8%) не отметили субъективного улучшения состояния. 4 (17,4%) больных в лечебной группе имели бессимптомное течение хламидийного уретрита.

При проведении контрольных тестов (РПИФ) через 4 недели с момента завершения терапии хламидии диагностированы у 2 (8,7%) больных в виде внутриклеточных персистирующих форм. Через 2 месяца хламидии выявлены ещё у 3 (13,0%), что потребовало повторных курсов терапии со сменой антибактериального препарата. Эрадикация хламидий достигнута у 18 (78,3%) больных.

Побочных эффектов и аллергических реакций при приёме кларитромицина («Кларикар», Pharmacare) не отмечено.

Таким образом, кларитромицин обладает высокой доказанной эффективностью против внутриклеточных возбудителей, таких как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы; хорошей переносимостью, биодоступностью, иммуномодулирующим воздействием на фагоцитарно-макрофагальную систему; редкими побочными эффектами, не требующими отмены препарата; удобством в применении.

Выводы:

Кларитромицин («Кларикар», Pharmacare) является адекватным антибактериальным препаратом для терапии хламидийных уретритов с высокой эффективностью (эрадикация хламидий достигнута у 78,3% больных) и удовлетворительной переносимостью. Приём кларитромицина в суточной дозе 500 мг в течение 14 суток обеспечивает высокий клинико-микробиологический эффект.

Литература:

1. Дмитриев Г.А. Урогенитальная хламидийная инфекция. Подходы к диагностике и терапии // Инфекции, передаваемые половым путем. 2002. № 2. С. 21-24.

2. Занько С.Н., Ниткин Д.М. Опыт применения кларитромицина (Кларикар) в комплексной терапии хламидийной инфекции // Охрана материнства и детства. – 2005. – №1 (6).

3. Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит. – М.: Медицина, 1998. – 304с.

4. Семёнов В.М., Козин В.М., Дмитраченко Т.И. Хламидиозы: руководство для врачей. Витебск, издательство ВГМУ, 2001. – 112с.

5. Страчунский Л.С. Состояние антибиотикорезистентности в России // Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 2. С. 6-9.

6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск, 2002. С. 245.

7. Тютюнник В.Л., Алиева С.А., Серов В.Н. Антибактериальная терапия заболеваний, передающихся половым путем, и лечение ее грибковых осложнений // Фарматека. 2003. № 11. С. 20-26.

8. Blondeau JM. The evolution and role of macrolides in infectious diseases. Expert Opin Pharmacother 2002;3:1131-51.

9. Rubinstein E. Comparative safety of the different macrolides. Int J Antimicrob Agents 2001; 18 (suppl. 1):71-6.

10. EAU Guidelines on Male Genital Tract Infections, 2007