В числе составляющих репродуктивного здоровья важная роль принадлежит эректильной функции мужчины. Этот показатель является и одним из основных в оценке качества жизни мужчин.

Согласно определению, предложенному Consensus Development Panel on Impotence, National Institutes of Health, США (1993) эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой неспособность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, которая наблюдается более чем в половине случаев в течение 3-х и более месяцев.

ЭД является широко распространенным заболеванием, включающим в себя медицинский, социальный и психологический аспекты. Данная проблема приобретает особое звучание, когда речь идет о демографической безопасности общества, а это - не только снижение смертности от наиболее социально значимых заболеваний, но и состояние репродуктивного здоровья населения.

По данным некоторых авторов к 2025 году во всем мире число мужчин с ЭД может достигнуть 322 миллионов человек (1). Этот показатель в Европе составит более 11,9 миллионов человек, в Северной Америке – более 9,1 миллионов, в Африке – более 19,3 миллионов, в Азии – более 113 миллионов (2). Достаточно тревожным является факт, что примерно 70%мужчин, страдающих ЭД, не ищут и не получают никакого лечения. Это связано с излишней стеснительностью мужчин в деле признания своей сексуальной неполноценности перед другими, в том числе и перед врачом, а также отсутствием надлежащей грамотности и, соответственно, уверенности, что данное состояние подлежит лечению и не является безнадежным. По данным Массачусетского исследования по изучению мужчин старшего возраста (ММАС, 1994.) показано, что ЭД встречается в 52% случаев в возрасте от 40 до 70 лет (1,3). По нашим данным, частота ЭД различной степени тяжести у мужчин  в возрасте 30 - 60 лет колебалась от 3,6 до 56,3% (4).

В течение длительного времени считалось, что ЭД связана с психическими расстройствами мужчин, а поэтому лечением их занимались чаще всего психотерапевты и сексопатологи. В последующем, отдавая должное в роли хронических воспалительных заболеваний предстательной железы в развитии половых расстройств у мужчин, к их лечению все чаще стали подключаться урологи. Широкомасштабные исследования по эпидемиологии ЭД в мужской популяции показали, что имеется выраженная корреляционная связь между ЭД и возрастом, наличием сердечно-сосудистых заболеваний, сахарным диабетом, некоторыми психическими заболеваниями (5).

В настоящее время выделяют следующие формы ЭД: органическую (сосудистую), эндокринную, психогенную и смешанную. Наиболее часто (87%)  встречается сосудистая форма ЭД (6).

Главным звеном в механизме возникновения эрекции является усиление артериального притока и ограничение венозного оттока крови из кавернозных тел. Существует множество нарушений обменных процессов организма, а также психических расстройств, на фоне которых происходит поломка нормальной гемодинамики полового члена. Вместе с тем, в основе гемодинамики полового члена лежит функция эндотелия его сосудистых структур. Нарушение гемодинамики полового члена в результате эндотелиальной дисфункции, а также нарушений липидного обмена является причиной наиболее частой формы половых расстройств – эректильной дисфункции сосудистого генеза (7).

В ответ на сексуальное возбуждение эндотелиальные клетки кавернозных тел выделяют оксид азота (NO). Оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, что приводит к повышению уровня циклического гуанизинмонофосфата (цГМФ), который приводит к расслаблению гладких мышц кавернозных тел и усилению притока артериальной крови в кавернозные тела.

Расслабление же гладкой мускулатуры трабекул пещеристых тел приводит к возрастанию их объема, а также к компрессии ими подоболочечных дренирующих вен, т. е. к затруднению оттока крови из самих пещеристых тел. Таким образом, половой член заполняется кровью и увеличивается в объеме. Это означает начало эрекции. В кавернозных телах постоянно присутствует фермент фосфодиэстераза 5 типа (ФДЭ-5), который разрушает цГМФ. Это, в свою очередь, снижает кровоток в половом члене, что и выражается ослаблением эрекции, т.е. развитием эректильной дисфункции.

Для оценки степени нарушения половых расстройств у мужчин разработано много различных опросников и индексов, которые дают возможность качественные стороны сексуальной функции трансформировать в количественные показатели, с помощью которых можно оценить степень нарушений и объективно подтвердить эффективность того или иного метода лечения. Наиболее часто на практике используются следующие опросники:

• МИЭФ - Международный индекс эректильной функции (рис.1).
• МКФ - Шкала Мужской Копулятивной Функции (О.Б.Лоран, А.С Сегал (8)). 
• SEP-2 (Sexual Eucounte Profile) - процент успешных интравагинальных половых контактов.
• SEP-3 (Sexual Eucounte Profile) - процент успешных эрекций, позволяющих завершить половой акт.
• GAQ- (Global Assessment Question) - вопрос глобальной оценки: "улучшилась ли Ваша эрекция на фоне лечения в течение последних 4-х недель".
• AMS- (Aging Male Symptoms) - опросник оценки качества жизни мужчины.

Табл.1  Международный индекс эректильной функции (МИЭФ)

Различают следующие степени тяжести ЭД по МИЭФ: тяжелую – 5-10 баллов, умеренную – 11-16 баллов, легкую – 17-21 баллов. Норме соответствуют 22-25 баллов.

В определении сосудистой формы ЭД ведущую роль играет оценка гемодинамики полового члена. Состояние пенильной гемодинамики можно оценить с помощью триплексного ультразвукового сканирования (ТУС).  Методика обследования состоит из следующих режимов сканирования:

1. С помощью В-режима получают полипозиционное изображение кавернозных тел полового члена и спонгиозного тела уретры в серой шкале с оценкой выявляемых в ходе исследования эхо-структур:  их эхогенности и целостности.

2. Цветное доплеровское картирование с импульсной доплерографией позволяет получить спектр кровотока в кавернозных артериях полового члена, делая измерения у его основания под углом 45˚. С помощью данной методики определяются основные показатели кровотока полового члена: базовая и стимулированная пиковая систолическая скорость (PSV), конечная диастолическая скорость (EDV), индекс резистентности (Ri) после индукции эрекции 2%-2,0 раствором папаверина, а также диаметр кавернозных артерий справа и слева.

Первый этап УЗ исследования производится без стимуляции эрекции и рассматривается как базовый. Второй этап ТУС выполняется через 10 мин после внутрикавернозного введения раствора папаверина: измеряется PSVs (пиковая стимулированная скорость), EDV (конечная диастолическая скорость), Ri (индекс резистентности) справа и слева.

Лечение ЭД включает неинвазивные (медикаментозная терапия, применение вакуумконстрикторных устройств) и инвазивные методы (интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение).

К лекарственным средствам различных групп относятся андрогены (тестостерон, андриол), ингибиторы пролактина (бромкриптин), адаптогены (пантокрин, элеутерококк), биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело), витамины и аминокислоты (аевит, глицин), вазоактивные препараты системного действия (ксантинола никотинат), периферические вазоактивные препараты (нитроглицериновая мазь), фитопрепараты (тентекс форте). Эффективность лечения данными препаратами лишь незначительно превышает эффект плацебо. Эти средства используются, в основном, при лечении психогенной ЭД.

Медикаментозная терапия ЭД подразумевает также лечение интракавернозными инъекциями папаверина гидрохлорида. Более эффективен и безопасен при интракавернозном введении альпростадил, представляющий собой искусственный аналог простагландина Е₁. Препарат оказывает a-адреноблокирующее и прямое расслабляющее действие на ткань кавернозных тел, увеличивая просвет синусоидов и кавернозных артерий, и таким образом способствует увеличению кровотока. Эффективность альпростадила превышает 70%. К преимуществам метода относят высокую эффективность, удобство применения, низкий риск развития приапизма, минимальное количество побочных эффектов и системных проявлений, редкие относительные противопоказания.

В последние годы наиболее удобным, хотя и недешевым, методом лечения ЭД считается применение ингибитора ФДЭ-5 силденафила внутрь в индивидуально подобранной дозе. Силденафил облегчает наступление эрекции, способствуя образованию оксида азота (NO) в ответ на сексуальную стимуляцию. Ингибируя ФДЭ-5, силденафил обеспечивает стойкой сохранение повышенных концентраций цГМФ (вызванных NO) в гладкой мышечной ткани тела полового члена, что приводит к вазодилатации и эрекции.

Силденафил является первым представителем нового класса пероральных препаратов, предназначенных для лечения ЭД различной этиологии. Действие препарата начинается через 30-60 мин после приема и сохраняется в течение различного периода времени, в зависимости от фармакокинетических особенностей препарата. К преимуществам применения ингибиторов ФДЭ-5 относятся высокая эффективность, простота применения, небольшое число побочных эффектов. Противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ-5 является одновременный прием нитратов. С осторожностью эти препараты используют так же при наличии анатомических деформаций полового члена, заболеваний, способствующих возникновению приапизма (например, серповидно-клеточной анемии, лейкоза) или сопровождающихся повышенной кровоточивостью.

В лечении ЭД широко используется вакуумконстрикторный метод, сущность которого заключается в создании отрицательного давления в пещеристых телах полового члена с помощью вакуумного эректора и насоса, что вызывает приток крови и эрекцию. Состояние эрекции сохраняется с помощью наложенного у основания члена специального сжимающего кольца, ограничивающего венозный отток.  

К хирургическим методам лечения ЭД относятся оперативное лечение венозной недостаточности полового члена при поражении веноокклюзионного механизма, например, лигирование и резекция вен полового члена (эффективность метода 50-60%); оперативное лечение артериальной недостаточности полового члена при недостаточном артериальном притоке к кавернозной ткани – артериальное шунтирование (эффективность метода 20-80%); имплантация протезов полового члена (применяется при васкулогенной ЭД, кавернозном фиброзе, сахарном диабете) — эффективность метода более 90%. Следует учитывать, что имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД, т.е. в случае, когда применением какого-либо альтернативного метода восстановления половой функции невозможно.

Таким образом, ЭД является частым заболеванием среди мужчин среднего и старшего возраста. Наиболее распространенной причиной ЭД являются нарушения гемодинамики полового члена. С учетом данного обстоятельства, наиболее востребованным методом лечения ЭД является медикаментозная терапия, направленная на стабилизацию сосудистого компонента эрекции. Препаратами, отвечающими этим требованиям, являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5).         

Нами проведено исследование эффективности применения силденафила (В-кар, компания Фармакар) при ЭД разной степени тяжести в режиме терапии по требованию и постоянного приёма. Предпосылкой для последнего режима назначения препарата являлось понимание сути сосудистой формы ЭД, как результата нарушения функции эндотелия, для нормализации функции которого эпизодический прием лекарств едва ли можно считать обоснованным и оправданным.

В исследование отобраны пациенты, которые ранее не пользовались ингибиторами ФДЭ-5. В группу исследуемых пациентов мы отобрали 30 мужчин с установленной ЭД сосудистой формы, в возрасте 28-60 лет, средний возраст составил 49,5±8,6 лет. По данным анамнеза, у пациентов наблюдалось плавное нарушение ЭФ, развивавшееся в течение 6 месяцев – 12 лет. В исследование не включались пациенты, у которых устанавливалась сосудистая форма ЭД, однако пациенты систематически принимали донаторы оксида азота или органические нитраты.

Значения МИЭФ-5 регистрировались в пределах 6-21 баллов, среднее значение 14±4,7 баллов, т.е. эректильная дисфункция у наших пациентов носила тяжелую, умеренную и легкую степень тяжести. Мы не исследовали зависимость степени тяжести ЭД от длительности заболевания, поскольку в данном исследовании этот вопрос не являлся актуальным.  

При проведении обследования артериальной пенильной гемодинамики у пациентов с ЭД артериального типа базовая пиковая систолическая скорость кровотока - без эрекции (PSVb) варьировала в пределах 11-23,6 см/с, среднее значение – 17±3,4 см/с, стимулированная пиковая систолическая скорость кровотока - при эрекции  (PSVs) находилось в пределах 14,4-39 см/с, среднее значение – 27,1±6,1 см/с. Значения диаметров кавернозных артерий (ДА) варьировали в пределах 0,6-1,3 мм, среднее значение равнялось 1±0,2 мм. По шкале твердости эрекции (ШТЭ - Голдстейн и соавт., 1998 г.). твердость полового члена, оцениваемая пациентами во время эрекции, варьировала в пределах 1-3 баллов.

Пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы по 15 человек. Первой группе пациентов было рекомендовано использовать В-КАР в дозе 50 мг по потребности за 40 - 60 минут до предполагаемого полового акта в течение 3 месяцев. Вторая группа пациентов принимала исследуемый препарат в той же дозе (50мг), но ежедневно, независимо от эпизодов половых актов пациентов, так же в течение 3 месяцев.

Из 15 пациентов первой группы один вынужден был отказаться от участия в нашем исследовании в связи с выраженной гиперемией и чувством прилива жара к лицу после двухкратного применения препарата.

У 3-х пациентов первой группы первоначальная доза препарата 50 мг оказалась неэффективной, что вызвало  необходимость её увеличения до 100 мг. У этих пациентов длительность ЭД колебалась от 5 до 12 лет. Они периодически лечились от простатита, существование которого при нашем обследовании не нашло подтверждения, хотя эти пациенты указывали, что иногда на фоне такого лечения  они имели более или менее успешные половые акты, которые через короткий промежуток времени вновь становились невозможными. В подобных случаях можно говорить об эффекте плацебо.

На фоне столь длительного существования ЭД данные пациенты имели предубеждение в отношении опасности препаратов типа "виагра", к которым, по их мнению, вырабатывается привыкание, как и к наркотикам. К великому сожалению, такая точка зрения существует и у некоторых специалистов медицинского профиля. Безусловно, такая безграмотность, кроме вреда и страданий, ничего не приносит пациентам с ЭД.

Через 3 месяца после окончания приема препарата В-КАР все пациенты первой группы заполнили опросник МИЭФ-5 и прошли исследование пенильной гемодинамики. Результаты анализа опросника  МИЭФ-5 показали, что у двух пациентов сумма балов увеличилась незначительно и осталась в пределах тяжелой степени эректильной дисфункции (7 и 9 балов). У больных с умеренной и легкой степенью нарушения ЭД, показатели МИЭФ-5 увеличились на 5-6 балов. Средний показатель МИЭФ-5 составил 17,5±1,4, что по сравнению с исходным показателем (14±4,7) показывает улучшение эректильной функции (р< 0,05).

Более интересные данные были получены при анализе результатов во второй группе пациентов, которые получали В-КАР ежедневно. После двухнедельного курса лечения двое пациентов отметили положительный сдвиг в качестве эрекции, но она оказалась недостаточно устойчивой, чтобы полноценно закончить половой акт. Этим пациентам доза препарата была увеличена до 100 мг. На протяжении всего периода наблюдения эти пациенты оставались довольны достигнутыми результатами и продолжали оставаться в группе исследования.

У четырех пациентов данной группы через 2 недели постоянного приема препарата появились сердцебиения, периодические головокружения при физических нагрузках, чувство общего дискомфорта. Данные пациенты пожелали отказаться от постоянного приема препарата, однако, учитывая положительное влияние приема препарата на качество эрекции, продолжили пользоваться препаратом В-КАР в режиме «по требованию».

Анализ результатов лечения 11 пациентов по схеме ежедневного приема препарата показал явное улучшение самооценки эректильной функции по МИЭФ-5. Средний показатель составил 20,8±3,4, что говорит о почти полной нормализации эректильной функции по оценке пациентов. Еще более интересными оказались контрольные показатели пенильного кровотока пациентов, которые ежедневно в течение 3 месяцев получали В-КАР. Показатели базовой пиковой систолической скорости кровотока - без эрекции (PSVb) - увеличились до 16-30,4 см/сек, средний показатель – 28,6см/сек (исходный средний показатель - 17,34). Папавериновый тест у данной категории пациентов не проводился в связи с тем, что они негативно отнеслись к проведению какого-либо теста с другим препаратом, опасаясь ухудшения полученных позитивных результатов.

Выводы: 

1. Лечение сосудистой формы эректильной дисфункции препаратом В-КАР является высокоэффективным и  безопасным методом.

2. Режим постоянного применения препарата дает более выраженный и стойкий эффект, что представляет собой новое направление в лечении больных ЭД сосудистой этиологии.

Литература:

1.McKinlay I. The  worldwide prevalence  and epidemiology of erectile dysfunction. Int. J. Impot: res. 2000; (suppl.4): 56-511

2. Feldman H.A, et al Impotenceanditsmedicalandpsychosocialcorrelates: ResultsoftheMassachusettsMaleAgingStudyJ. Urol. – 1994. – Vol. 151, № 1. – P. 54–61.

3.Feldman H.A., Goldstein I., Hatrichriston D.G. et al. Impotence and its medical and psychological correlatesresults of the Massachusetts Male Aging Study. I.Urol. (Baltimore)1999;151: 54-61.

4. Вальвачев А.А., Доста Н.И. Эректильная дисфункция. Медицина. 2008,  № 3.  с. 44–54.

5. Chew K., EarleC., StnoKey B. et al. Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical of life Boxmeer study. Ned. Tijdschr.Geneesk.2001: 145: 376-581.

6. Вишневский А.Г. Демографическая модернизация России, 1900 – 2000 . «АСТ», М

7. Solomon, H. et al. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator.Heart. – 2003. – Vol. 89, № 3. P. 251–253.

8. Лоран О.Б., Сегал А.С. Климактерические расстройства у мужчин. М.,1999, стр. 37-38.

Доста Н.И., доцент кафедры урологии  БелМАПО

 Источник: «Медицинская панорама» 2010 №6