Актуальность проблемы острого инфекционного воспаления легочной ткани обусловлена высоким уровнем заболеваемости и показателями летальности от пневмонии среди детей раннего возраста, а также высокой стоимостью лечения.

Заболеваемость пневмонией в Европе и Северной Америке у детей в возрасте до 5 лет составляет 34–40 случаев на 1000 населения, и данный показатель выше, чем в других возрастных группах [22]. По данным отчета Всемирной организации здравоохранения о состоянии здравоохранения в мире (2005), каждый год 10,6 млн. детей нашей планеты умирают, так и не дожив до своего пятого дня рождения; среди основных причин детской смертности острые респираторные инфекции и, в частности, пневмония составляют 19% всех смертей.

К неблагоприятному исходу пневмоний у детей зачастую приводит поздняя диагностика и неадекватная антимикробная терапия. В последние годы существенно изменился этиологический спектр бронхолегочных инфекций, возросло число бета-лактамазопродуцирующих штаммов пневмококка, увеличился удельный вес атипичной микрофлоры (микоплазмы, хламидии), отмечается рост устойчивости пневмотропной флоры к стартовой антибактериальной терапии [16].

Пневмония является наиболее распространенным диагнозом среди детей, госпитализируемых в стационар. Своевременная диагностика и усовершенствование терапевтической тактики при внебольничной пневмонии минимизирует показания к госпитализации и улучшает прогноз болезни.

Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание легких преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией. В соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10), рубрикация пневмоний строится строго по этиологическому принципу (класс Х “Болезни органов дыхания”: J12.-J12.9 – вирусные пневмонии; J13-J17.3 - бактериальные пневмонии). Однако в амбулаторной практике этиологическая расшифровка не проводится, и пневмонии, как правило, шифруют под кодом J18 («Пневмония без уточнения возбудителя»). Острые пневмонии диагностируют при разрешения пневмонического процесса в сроки до 1,5 месяцев, затяжные - до 6 мес. от начала болезни [10].

Внебольничными пневмониями (ВП) называют те формы острого инфекционно-воспалительного процесса в легких, когда инфицирование ребенка не связано с его пребыванием в лечебном учреждении. Тем самым подчеркивается, что развитие пневмонии произошло в условиях обычного микробного окружения, что позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания. В целом, наиболее частыми возбудителями ВП у детей и подростков являются вирусы (РС-вирус, вирусы гриппа А или В, вирус парагриппа, аденовирус, риновирус и др.), бактериальные возбудители (S. pneumoniae, S. pyogenus, H. influenzae тип В, H. influenzae, не относящиеся к типу В; М. pneumoniae, C. trachomatis и C. pneumoniae). [13, 14]. Значительно реже возбудителями пневмонии являются b-гемолитический стрептококк, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Klebsiella pneumoniae. При смешанной вирусно-бактериальной ассоциации вирус выступает как фактор, способствующий инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой. В редких случаях этиологическим агентом внебольничной пневмонии может быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами). Легочные осложнения пневмонии (плеврит, абсцесс, деструкция), наряду с некоторыми серотипами пневмококка, вызываются гемофильной палочкой, клебсиеллами, микроорганизмами семейства Enterobacteriacea и S. aureus [13, 14].

В тех случаях, когда инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 48-72 часов с момента поступления ребенка в стационар или в течение 24 часа после его выписки из стационара, то ее классифицируют как внутрибольничную (госпитальную, нозокомиальную). При этом этиология госпитальной пневмонии зависит от эпидемиологических условий, сложившихся в данном лечебном учреждении. У больных, находящихся в отделении реанимации на аппаратной вентиляции легких выделяют пневмонии (их ещё называют вентиляционными) ранние — при возникновении ≤5 сут и поздние — >5 сут пребывания в стационаре. Аспирационные пневмонии у детей раннего возраста, в частности с гастроэзофагеальным рефлюксом, нередко вызываются грамотрицательной флорой. Наличие же у ребенка синдрома срыгивания создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии, вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.) бактериями [13, 14, 16]. Эпидемиологическая рубрикация пневмонии предусматривает также внутриутробную форму заболевания, пневмонии у новорожденных и лиц с иммунодефицитами [10, 17].

Острая пневмония проявляется разной степени выраженностью симптомов:

· общая интоксикация (ухудшение общего состояния, головная боль, снижение аппетита; лихорадка и др.) - характерна для пневмоний, обусловленных типичной бактериальной флорой. Хотя наличие лихорадки не обязательно говорит в пользу пневмонии, ее отсутствие не исключает пневмонию (у ребенка старше 6 мес.). У новорожденных и недоношенных детей пневмония может протекать с гипотермией. В старшем возрасте при атипичной (микоплазменной) пневмонии наблюдается постепенное начало без значительной интоксикации;

· кашель;

· локальное поражение легочной ткани - при физикальном обследовании выявляются укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания, хрипы и др. “Классические ” физикальные симптомы – укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы в конце вдоха над участком легких – возникают лишь у 50-70% детей с пневмонией, их отсутствие не исключает пневмонию;

· дыхательная недостаточность (ДН) – одышка различной степени выраженности преимущественно смешанного характера (>60 в 1 мин. у детей до 3 мес.; >50 в 1 мин. – от 3 мес. до 1 года; >40 в 1 мин. – от 1 года до 5 лет), участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и др. Одышка без бронхиальной обструкции с признаками гипоксемии отмечается при пневмонии, вызванной типичными возбудителями. У новорожденных (особенно недоношенных) и у детей младшего возраста за счет апноэ или брадипноэ частота дыхания может быть повышена незначительно. Диагностическое значение имеют нарушения ритма дыхания, ригидность грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания) с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и возможно при атипичных формах и внутрибольничном заражении:

· инфильтративные затемнения на рентгенограммах, обусловленные заполнением альвеол экссудатом, содержащим преимущественно полинуклеарные нейтрофилы. Небольшие негомогенные прикорневые затемнения часто наблюдают при ОРВИ, многие исследователи рассматривают их как вирусные пневмонии:

· изменения в анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз (более12-15х10⁹/л) характерен для пневмококковых пневмоний, высокий лейкоцитоз наблюдается у детей первых месяцев жизни при хламидийной пневмонии. Следует отметить, что отсутствие гематологических сдвигов не исключает пневмонию, поскольку наблюдается у 50% больных пневмонией (напр., вызванных M.pneumoniae, H.influenzae) [1, 3, 15, 18].

Патогенез и морфологическая картина воспаления при очаговых (очаги чаще бывают диаметром 1 см и более), очагово-сливных и сегментарных пневмониях непосредственно связаны с первичными инфекционно-воспалительным процессом в бронхах и последующим его перибронхиальным распространением [12]. Это наиболее распространенная форма пневмоний (бронхопневмония) в детском возрасте. При крупозной пневмонии инфекция из альвеол очень быстро распространяется по воздухоносным путям, что обуславливает бурное развитие воспаления сегментов и целых долей легкого; рентгенологически отмечается массивная гомогенная инфильтрация в пределах доли. К интерстициальным пневмониям относят те варианты инфекционного воспаления легких, при которых поражается преимущественно интерстиций, являются редкой формой инфекционно-воспалительных поражений легких у детей. В литературе имеются указания на роль пневмоцист, цитомегаловирусов, SARS-CoV в генезе интерстициальных пневмоний. Идиопатические интерстициальные пневмонии являются заболеваниями неизвестной этиологии [13, 14, 16].

Внебольничную пневмонию в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести, фоновых заболеваний и социально-бытовых условий можно лечить как на дому (амбулаторно), так и в стационаре. Однако следует отметить, что ВП не всегда протекает гладко, тяжелое течение пневмонии сопровождается развитием как легочных, так и внелегочных осложнений [10]. Поэтому ошибочно считать, что внебольничные пневмонии — это нетяжелые формы заболевания, лечение которых можно проводить только амбулаторно. Термин «внебольничная пневмония»» должен применяться исключительно для ориентировочной характеристики этиологии заболевания, а не для оценки его тяжести и прогноза.

При подозрении на пневмонию решается вопрос о необходимости оказания неотложной помощи и госпитализации.

Показания к госпитализации:

· пневмония у детей первого года жизни;

· пациенты с отягощенным преморбидным фоном (иммунодефициты, синдром срыгивания, муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия, врожденные пороки сердца, легких, печени, почек и др. органов и систем);

· тяжелые формы с: токсикозом, инфекционно-токсическим шоком; гипертермическим, геморрагическим, энцефалитическим и менинго-энцефалитическим синдромами; дыхательная недостаточность II-III степени, сердечно-сосудистая и острая почечная недостаточность;

· подозрение на легочные осложнения пневмонии (плеврит, абсцесс, пневмоторакс, деструкция, пиопневмоторакс и др.);

· появление признаков системных поражений (генерализация процесса);

· клинические и/или рентгенологические признаки поражения нескольких легочных сегментов;

· отсутствие эффекта через 48 часов от начала проводимой терапии (пневмония может быть вызвана редкими/резистентными возбудителями: анаэробы, «проблемные стафилококки», пенициллин-резистентный пневмококк);

· социальные показания (неблагополучные социально-бытовые условия проживания ребенка в семье, психологические особенности родителей и др.) [13, 14, 16].

Таким образом, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения заболевания требует проведении интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений. Неотложная терапия, направленная на купирование угрожаемых состояний, должна проводиться на догоспитальном этапе участковым врачом-педиатром, который продолжает активное наблюдение за пациентом до прибытия скорой помощи. В остальных случаях лечение ВП может проводиться амбулаторно [2, 4]..

Следует отметить, что верификация возбудителя пневмоний весьма трудоемка, и не всегда имеются возможности для ее проведения в повседневной практике участкового педиатра. Поскольку при подозрении на пневмонию врач не может откладывать начало лечения, приемлемой альтернативой является назначение антибактериальной терапии с учетом вероятного возбудителя на основании очевидных симптомов, возраста пациента, времени и места развития заболевания. Результаты работ последних лет свидетельствуют, что точность эмпирического выбора противомикробного препарата может быть весьма высокой (80–90%) [22, 24].

В настоящее время в амбулаторной педиатрической практике существует достаточный арсенал антибактериальных препаратов, обладающих высокой эффективностью и безопасностью. Для лечения детей с нетяжелыми ВП предпочтение должно отдаваться пероральным формам антибактериальных средств (сироп, суспензия, таблетки, капсулы). Это связано с высокой эффективностью, хорошей биодоступностью и переносимостью, адекватной комплаентностью современных лекарств, редким развитием нежелательных эффектов. Профессор В.К. Таточенко (2002) указывает, что > 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика. Некоторыми преимуществами перорального применения антибиотиков являются также фармакоэкономический эффект — прямой и связанный с устранением дополнительных затрат на введение препаратов парентерально (шприцы, иглы и др.), отсутствие неоправданного стресса и боли у детей. Назначение детям парентеральных антибиотиков на дому в большинстве клинических ситуаций считается архаизмом, данью традициям начала эпохи антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного выбора эффективных препаратов для приёма внутрь. В большинстве западноевропейских стран инъекции в амбулаторной практике — крайняя редкость [19, 25].

Однако, несмотря на преимущества пероральных форм антибиотиков, в некоторых ситуациях их применение нецелесообразно. Показаниями для назначения инъекций антибиотиков в амбулаторной педиатрической практике являются интоксикация с повышенным рвотным рефлексом у ребенка, отсутствии уверенности в надлежащем уходе и комплаенсе.

Оптимальными являются такие режимы антибактериальной терапии, которые позволяют с наибольшей долей вероятности достичь клинического эффекта. При этом учитывается принцип разумной достаточности, т.е. по возможности в качестве средств выбора рекомендуются антибиотики с наиболее узким спектром антимикробной активности. На этиологию пневмонии, кроме эпидемиологических факторов, существенное влияние оказывают не только возраст пациента, но и преморбидное состояние. Так, частое использование антибиотиков у детей с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.) может привести к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В случае развития пневмонии у таких детей этиология заболевания может быть представлена антибиотикоустойчивыми возбудителями. Аналогичная ситуация может произойти и при развитии пневмонии у детей с незаконченными курсами антибактериальной терапии или получавших антибиотики в неадекватно низких дозах. Вышесказанное свидетельствуют о важности подробного уточнения анамнестических данных в каждом конкретном случае.

Oсновными антибактериальными препаратами, используемыми в терапии ВП у детей в условиях поликлиники, являются β-лактамы (аминопенициллины: амоксициллин, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения), макролиды. В амбулаторных условиях не должны назначаться одновременно два антибактериальных препарата, особенно широкого спектра действия.

ВП у детей в возрасте 6 месяцев – 6 лет чаще вызываются Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenzae, в том числе капсулированными ее формами. Пневмонии, вызванные H. influenzae тип В, распространены в тех странах, где вакцинация против гемофильной инфекции еще широко не применяется. В качестве стартового препарата у детей данной возрастной группы могут быть рекомендованы амоксициллина/клавуланат или цефалоспорины II-го поколения (цефуроксим аксетил). Назначение защищенных β-лактамных антибиотиков также оправдано при лечении детей с ВП, имеющих хронические заболевания носоглотки, т.к. чувствительность штаммов S.pneumoniae к амоксициллину/клавуланату достигает более 90%, к цефуроксиму аксетилу – 83,6 %. Низкой активностью в отношении пневмококка характеризуются цефиксим и цефаклор (менее 70%). При аллергии на антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины препаратом выбора является азитромицин (штаммы H. influenzae резистентны к макролидам, за исключением азитромицина). Отсутствие эффекта от бета-лактамных антибиотиков, а также определенные клинико-анамнестические данные (наличие в окружении ребенка “длительно кашляющих” лиц, подострое начало заболевания, субфебрилитет, постепенно нарастающий и длительно сохраняющийся кашель, бронхообструтивный синдром, лимфоаденопатия, а также диффузные изменения на ретгенограмме) позволяют заподозрить атипичный генез пневмонии (чаще вызываются C. trachomatis) [6, 7]. Данная клиническая ситуация является основанием для назначения макролидных антибиотиков в качестве стартовой терапии.

Основными этиологическими агентами ВП у детей школьного возраста и подростков является  пневмококк (Streptococcus pneumonia) - 35–40% и Mycoplasma pneumoniae. Во время эпидемических подъемов заболеваемости частота развития пневмоний микоплазменной этиологии в закрытых коллективах значительно возрастает и составляет от 40 до 60% ВП [10, 11]. Следует отметить, что микоплазмы (также как и хламидии) обладают природной устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам. Как отмечалось выше, макролиды по-прежнему сохраняют высокую антимикробную активность против данных возбудителей. Особенности этиологии пневмонии у школьников и подростков определяет возможность назначения современных макролидов в дебюте заболевания. Учитывая тот факт, что подавляющее большинство штаммов S. pneumonia продолжают оставаться высокочувствительными к современным макролидам, они оправданно могут считаться препаратами выбора при стартовой эмпирической терапии ВП [4]. Выявляемая в последние годы высокая степень участия ассоциированных инфекций в возникновении и развитии острых воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей также обосновывает применение макролидов при лечении амбулаторных педиатрических пациентов с ВП [6, 7, 12, 14].

На современном этапе актуальную проблему представляет рост резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, что сопровождается снижением их клинической эффективности. Основными механизмами микробной резистентности к макролидам является модификация чувствительности мишени, то есть участка связывания с рибосомой, а также активное выведение макролидов из микробной клетки S.pneumoniae и S.pyogenus [12]. По данным зарубежных авторов, частота выделения резистентных к макролидам пневмококков колеблется от 4% в Скандинавских странах до 80% в Испании [26]. По данным мониторинга антибиотикорезистентности, проведенных в России, частота выделения устойчивых к азитромицину штаммов не превышает 6,2% для S.pneumoniae и 7% для S.pyogenus. Штаммов H. influenzae, устойчивых к азитромицину, не выявлено. Также не зарегистрирована клинически значимая резистентность к макролидам микоплазм, хламидий, легионелл [5].

Особенностями препаратов этой группы является их хорошее проникновение во многие органы, ткани и среды организма. “Тропность” макролидов к слизистой оболочке и высокая активность против основных пневмотропных возбудителей определяет их терапевтическую эффективность при бактериальных инфекциях респираторного тракта [11, 20, 21, 23]. Основу химической структуры препаратов данной группы составляет макроциклическое лактонное кольцо. Они оказывают бактериостатическое (нарушают синтез белка на рибосомах клетки), а в высоких концентрациях - бактерицидное действие. Макролиды обладают противовоспалительным действием – ингибируют «окислительный взрыв» через угнетение провоспалительных и стимулирование противовоспалительных цитокинов; снижают образование медиаторов воспаления – простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Иммуномодулирующий эффект макролидных антибиотиков реализуется путем влияния на фагоцитоз, хемотаксис, киллинг и апоптоз нейтрофилов. Противовоспалительная активность макролидов проявляется в виде уменьшения гиперреактивности бронхов и выраженности бронхоконстрикции. Противовоспалительный эффект проявляется даже при их субтерапевтических концентрациях и сравним с эффектом нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, 14-членные макролиды, особенно кларитромицин, усиливают противовоспалительный эффект за счет увеличения продукции эндогенных глюкокортикоидов вследствие активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [11, 17, 19]. Отмечается усиление активности Т-киллеров под действием кларитромицина, что, видимо имеет значение в лечении не только бактериальных, но и вирусных инфекций.

В группе макролидов особое внимание привлекает азитромицин дигидрат. Азитромицин – представитель новой подгруппы макролидов – азалидов, имеющий широкий спектр антимикробного действия [9, 11, 24, 26]. К препарату чувствительны грамположительные кокки - Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenus, Staphylococcus aureus; грамотрицательные бактерии – Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catharralis, Bordetella pertussis и др.; некоторые анаэробы, а также Ureaplasma urealyticum, Сh. pneumoniae, M. pneumoniae. Препарат в большом количестве накапливается в фагоцитах, транспортирующих его в места инфекции и воспаления, где постепенно высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очаге воспаления выше, чем в здоровой ткани. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в течение 5-7 дней, оказывая постантибиотический эффект. По данным мета-анализа, частота нежелательных реакций при приеме азитромицина составила 8,7% [15]. Переносимость препарата в большинстве случаев (до 97%) расценивается как “хорошая”. Этому способствуют органолептические свойства детских лекарственных форм препарата, что, наряду с удобным режимом дозирования, повышает комплаентность и одновременно эффективность проводимой терапии [6]. Препарат азитромицина в форме суспензии, которая является наиболее приемлемой в педиатрической практике, представлен в Беларуси под названием Азикар производства компании «Pharmacare».

Современные макролиды являются одними из самых безопасных антимикробных препаратов, относительно редко вызывающих побочные эффекты и нежелательные реакции [18, 20, 27]. Результаты наших собственных клинических исследований по применению кларитромицина (Кларикара) и азитромицина (Азикара), опубликованные ранее, подтверждают эффективность и хорошую переносимость современных маролидов в терапии бактериальных инфекций нижних дыхательных путей у детей и подростков [2, 4]. Клиническая эффективность и хорошая переносимость Кларикара и Азикара обосновывает целесообразность их применения в эмпирической терапии бактериальных инфекций нижних дыхательных путей у детей.

Следует обратить особое внимание на недопустимость раннего прекращения терапии антибиотиками, так как при этом не только не достигается эрадикация возбудителя, но и потенцируется развитие резистентности. Полная элиминация возбудителя при неосложненном течении пневмонии достигается к 7-10 дню применения антибактериальных средств, и продолжительность терапии может быть ограничена этим сроком. Курс лечения кларитромицином (15 мг/кг в сутки) составляет 7-10 дней и амбулаторно проводится в виде монотерапии. Необходимо отметить, что при лечении пневмоний атипичной (хламидийной, микоплазменной) этиологии может быть оправдан 14 дневный курс лечения макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин. При терапии детей с ВП азитромицином препарат назначается в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 5 дней [2].

Антибактериальная терапия проводится до достижения стойкой положительной динамики в состоянии пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. Адекватность выбора стартовой терапии оценивается прежде всего по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации [10]. Критерии достаточности антибактериальной терапии могут быть представлены следующим образом:

Полный эффект - падение температуры тела ниже 38°С через 24-48 час при неосложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки изменения не нарастают или уменьшаются;

Частичный эффект: - сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшение аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Смены антибиотика не требует;

Отсутствие эффекта: - сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.

Необходимо отметить, что при ВП не являются показанием для смены препарата или продолжения антибиотикотерапии следующие ситуации:

• сохранение субфебрильной температуры (37-37,5°С) при отсутствии других признаков бактериального воспаления;

• сохранение остаточных изменений (инфильтрация, усиление легочного рисунка) на рентгенограмме;

• сохранение сухого кашля или выделение негнойной мокроты;

• сохранение хрипов при аускультации;

• повышенная СОЭ;

• сохраняющаяся астенизация.

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешаются за 2-4 недели, осложненных - за 1-2 месяца.

Рентгенологический контроль показан при отсутствии эффекта от лечения, а также при массивных и осложненных пневмониях. При неосложненных пневмониях в случаях полного эффекта от лечения повторная рентгенограмма показана не ранее, чем через 3-4 недели, так как рассасывание инфильтрата происходит в течение этого срока. Сохраняющаяся инфильтрация при контрольной рентгенографии не может служить показанием к продолжению антибиотикотерапии.

Таким образом, эффективность в педиатрической практике современных макролидов (кларитромицина и азитромицина), доказанная клиническими испытаниями, позволяет рекомендовать их как альтернативу бета-лактамным антибиотикам при ВП у детей школьного возраста и подростков, а пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом – как препараты выбора.

Литература:

1. Бовбель И.Э. Антибактериальная пневмония внебольничных пневмоний у детей в условиях поликлиники / Бовбель И.Э., Малюгин В.Ю. Минск: БГМУ, 2007. 27 с.

2. Бовбель И.Э. Клиническая эффективность азитромицина («Азикара») в лечении внебольничных пневмоний у детей и подростков / Бовбель И.Э., Малюгин В.Ю., Ефименко С.Е.., Воронович Е.Л // Мед. панорама № 12 (95) ноябрь 2008. – С. 67-68.

3. Войтович Т.Н. Атипичные пневмонии у детей подростков / Т.Н. Войтович // Мед. панорама 2000 № 3.– С. 18-21.

4. Воронович Е.Л. Применение кларитромицина при лечении инфекций органов дыхания у детей / Воронович Е.Л. , Ефименко С.Е.,.Бовбель И.Э., Малюгин В.Ю. // Мед. панорама № 14 (82) декабрь 2007. – С. 61-62.

5. Жаркова Л.П. Азитромицин: что нужно знать педиатру // Фарматека. – 2007. - № 17 (151). – С. 31-37.

6. Заплатников А.Л. Клинические аспекты применения макролидов при лечении инфекций органов дыхания у детей. / Заплатников А.Л., Коровина Н.А. // РМЖ , том 14, №19, 2006. –С.1-6.

7. Запруднов А.М. Новые макролиды в педиатрии. / Запруднов А.М. Мазанкова Л.Н. Григорьев К.И.// Библиотека практического врача (Актуальные вопросы современной медицины). – М., 1998. – 48 с.

8. Качанко Е.Ф. Современный взгляд на использование макролидов в терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей / Качанко Е.Ф., Карпов И.А. // Рецепт, № 5 (43). 2005 г. – С. 79-87.

9. Козлова Л.В. Макролиды в лечении внебольничных пневмоний у детей. / Козлова Л.В., Жаркова Л.П., Галкина Е.В. // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М., 2005. – С.229.

10. Коровина Н.А. Антибактериальная терапия пневмоний у детей: пособие для врачей / Н.А.Коровина, А.Л. Заплатников, И.Н. Захарова. М.: ИД “МЕДПРАКТИКА-М” , 2006. 48 с.

11. Мазанкова Л.Н. Место азалидов в педиатрической практике / Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О. // Русский медицинский журнал. Том 16, №3, 2008.-С.121-125.

12. Метельский С.М. Пневмонии / Метельский С.М., Бова А.А. // Медицинские новости. № 6, 2005 г. – С.23-35.

13. Пневмония / Под ред. А.А. Баранова // Клинические рекомендации. Педиатрия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 129-156.

14. Пневмония / Под ред. А.Г. Чучалина // Клинические рекомендации. Пульмонология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 23-35.

15. Протащик О.В. Клинико-лабораторные особенности острых респираторных инфекций «атипичной» этиологии у детей / Протащик О.В., Кудин А.П.. // Мед. новости, № 12. 2004 г. - С.70- 72.

16. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта / Г.А.Самсыгина. М., 2006. – С. 226 -240.

17. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Выпуск 2, Смоленск, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. МАКМАХ. 2007. - 608 с.

18. Сторожаков Г.И. Некоторые аспекты диагностики и лечения внебольничных пневмоний, вызванных атипичными возбудителями. / Сторожаков Г.И., Утешев Д.Б.// Лечащий врач. № 8. 2005 г. – С. 26-28.

19. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей / Л.С. Страчунский, Л.П.Жаркова // Детский доктор. № 6. 2000. – С. 32-37.

20. Contopoulos-Ioannidis D.G., Ioannidis J.P., Chew P., Lau J. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for lower respiratory tract infections. J. Antimicrob. Chemother., 2001. - 48(5). P. -691–703.

21. Kauppinen M. Pneumonia due to Chlamуdia pneumoniae: prevalence, clinical features, diagnosis and treatment /Kauppinen M., Saikku P. // Clinical infectious Diseases. 1995. 21. P. 211-212.

22. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002, 346(6). P. 429-437.

23. Hammerschal M.R. Antimicrobial susceptibility and therapy of infections caused by Chlamydia pneumoniae / Hammerschal M.R. // Antimicrob. Agents Chemothеrapy. 1994.- 38. P. 1873-1878.

24. Hopkins S. Clinical safety and tolerance of azithromycin in children. J. Antimicrob. Chemother., 1993.- 31 (Suppl E). Р. 111–117.

25. Pavic-Sladoljev D., Oreskovic К. Patient compliance in the treatment of respiratory tract infections. Lijec Vjesn. - 1997. - 119(7). P. 193–200.

26. Paris R., Confalonieri M., Dal Negro R. et al. Efficacy and safety of azithromycin 1 g once daily for 3 days in the treatment of community-acquired pneumonia: an open-label randomized comparison with amoxicillin-clavulanate 875/125 mg twice daily for 7 days. J. Chemother., 2008, 20(1). P. 77–86.

27. Treadway G., Pontani D. Pediatric safety of azithromycin: worldwide experience. J. Antimicrob. Chemother.- 1996. - № 37(Suppl C). Р. 143–149.