Л.Г. Петрова, Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Modern principles of treatment of acute rhinosinusitis

L.G. Petrova

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Резюме. В работе освещены вопросы современной классификации и этиопатогенеза и лечения острых риносинуситов. Отражены особенности антибактериальных препаратов – цефалоспоринов III поколения и, в частности, препарата цефдинир. Представлены результаты эффективного лечения острого и рецидивирующего риносинусита препаратом Адицеф.

Ключевые слова: риносинусит, антибактериальная терапия, цефалоспорины III поколения, цефдинир, Адицеф.

Summary. The paper highlights the issues of modern classification and etiopathogenesis and treatment of acute rhinosinusitis. The features of antibacterial drugs – cephalosporins of the third generation and in particular the drug cefdinir are reflected. Presents the results of effective treatment of acute and recurrent rhinosinusitis drug, cefdinir, Adicef.

Key words: rhinosinusitis, antibacterial therapy, cephalosporins of the third generation, Adicef.

   Внебольничные инфекции верхних дыхательных путей относятся к наиболее частым инфекционным заболеваниям человека и имеют большое медицинское, социальное и экономическое значение, поскольку эти заболевания являются наиболее частой причиной временной нетрудоспособности и наиболее частой причиной потребления антибиотиков.

   Вирусы гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) вызывают массовые вспышки заболеваний, часто принимающие характер эпидемий. По данным ВОЗ, ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты.  На сегодняшний день установлено более 180 вирусов и их серотипов, способных вызывать насморк [1].

    В ряду осложнений острых респираторных заболеваний ведущее место занимают риносинуситы. Согласно эпидемиологическим исследованиям последних лет 15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой острого синусита [2, 3].

     Пусковым моментом в развитии острого синусита, как правило, является вирусная инфекция, при которой околоносовые пазухи поражаются почти в 90% случаев. Это подтверждается данными рентгенологических исследований, демонстрирующими наличие отека слизистой оболочки и застой секрета. В последнее время появляется все больше экспериментальных данных, подтверждающих тот факт, что назальный эпителий является первичным входом для респираторных вирусов, а также активным компонентом начальных ответов против вирусной инфекции. Каскад воспаления, инициированный эпителиальными клетками носа, приводит к повреждению инфильтрирующими клетками, вызывая отек, набухание, экстравазацию жидкости, выработку слизи [11]. Следствием этого являются нарушение аэрации синусов, инактивация мукоцилиарного клиренса и скопление серозного экссудата в просвете синусов. Снижение скорости мукоцилиарного транспорта позволяет продлить время контакта патогенных бактерий с клетками и способствует бактериальному инфицированию околоносовых пазух. Все это в конечном итоге приведет к развитию той или иной формы риносинусита [5,8].

Вместе с этим нередко трудно провести дифференциальный диагноз между синуситом и ОРВИ.

    В современной классификации выделяют острый, рецидивирующий и хронический риносинусит [11]. Под острым риносинуситом (ОРС) подразумевается острое воспаление слизистой оболочки околоносовых синусов, протекающее ограниченное время (менее 12 недель) и заканчивающееся полным восстановлением слизистой оболочки и выздоровлением. Хронический риносинусит (ХРС) – хроническое воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, длящееся свыше 12 недель и заканчивающееся структурной перестройкой слизистой. Рецидивирующий риносинусит - повторение ОРС четыре или более раз в год после периодов полного отсутствия симптомов.

    В основном Европейском согласительном документе (EPOS 2020) также выделены три клинических формы ОРС, которые составляют три последовательных стадии развития патологического процесса при ОРС:

- острый вирусный риносинусит, или обычная простуда, при которой продолжительность симптомов не превышает 10 дней;

- острый поствирусный риносинусит, который характеризуется увеличением выраженности симптомов через 5 дней или их сохранением более 10 дней с продолжительностью менее 12 недель;

- острый бактериальный риносинусит (ОБС), который вызывает бактериальная инфекция и который продолжается до 12 недель.

    Не менее важная для определения выбора лечения текущего эпизода заболевания классификация риносинусита по тяжести течения. В классификации, предложенной в EPOS, определение тяжести риносинусита осуществляется врачом на основании оценки влияния симптомов риносинусита на качество жизни пациента. Для этого используется 10-балльная визуально-аналоговая шкала (VAS), где 0 – отсутствие влияния на качество жизни пациента, 10 – максимально негативное влияние синусита на качество жизни больного. В зависимости от значения VAS выделяют: лёгкое течение - показатели VAS составляют от 0 до 3 баллов; среднетяжёлое течение - показатели VAS находятся в пределах от 4 до 7 баллов; тяжёлое течение - значение VAS – 8-10 баллов [6,11].

    Основные симптомы острого риносинусита у взрослых определяются как внезапное появление двух или более симптомов, один из которых представляет собой заложенность носа / затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (наружные/постназальные):

± боль/давление в области лица;

± снижение или потеря обоняния.

Симптомы сохраняются <12 недель.

У детей:

заложенность носа / затрудненное носовое дыхание;

или бесцветные / светлые выделения из носа;

или кашель (в дневное или ночное время).

    ОРВИ осложняется бактериальным синуситом в небольшом проценте случаев (около 2%).

      Острый бактериальный синусит проявляется определенными клиническими симптомами: высокая температура, гнойные выделения из носа, выраженная боль в области пазухи, изменения воспалительного характера в анализах крови.

Критерии острого бактериального синусита:

-начало заболевания со стойких симптомов, сохраняющихся более 10 дней без клинического улучшения;

-начало заболевания с лихорадки (выше 39С) и выраженных симптомов интоксикации, а также гнойных выделений из носа или лицевой боли, продолжающихся как минимум 3 – 4 дня с момента дебюта заболевания;

-начало заболевания с ухудшения клинической картины, характеризующееся возникновением новых эпизодов лихорадки, головной боли или усилением назальных выделений после типичной вирусной инфекции верхних дыхательных путей, которая продолжалась 5-6 дней и изначально имела тенденцию к улучшению (развитие второй волны заболевания);

-повышение СОЭ / С-реактивного белка.

    Важное значение в диагностике синуситов имеет проведение передней, средней и задней риноскопии. К признакам синусита относятся: отделяемое в носовых ходах, гиперемия, отечность слизистой оболочки. Помимо обычной риноскопии применяется эндоскопическое исследование носа. Лучевые методы диагностики – рентгенография околоносовых пазух позволяет определить распространенность поражения околоносовых пазух. Рентгенологическим признаком синусита является снижение пневматизации околоносовых синусов, наличие уровня жидкости в них [5,8].

    Основной задачей при лечении вирусных и поствирусных синуситов является устранение воспалительного отека слизистой оболочки и восстановление аэрации и дренирования синуса. Эта задача решается применением комплекса методов, направленных на улучшение мукоцилиарного клиренса: носовой душ, промывание носа физиологическим раствором. Для снятия отека слизистой оболочки и улучшения функционирования соустий синусов в течение 3-5 дней можно назначать сосудосуживающие местные препараты. Однако воспалительные явления в слизистой оболочке не проходят за этот короткий срок, а более длительное применение сосудосуживающих средств может привести к развитию медикаментозного ринита. В связи с этим, рекомендуется назначение интраназальных топических стероидов, обладающих выраженным противовоспалительным и противоотечным эффектами. Также показана терапия лекарственными растениями, позволяющими улучшить мукоциллиарный клиренс. При бактериальном риносинусите к этому лечению добавляется антибактериальная терапия. Риносинуситы занимают пятое место среди заболеваний по частоте назначения антибиотиков. По данным Европейского центра по предупреждению и контролю заболеваний около 40% европейцев ошибочно полагают, что антибиотики могут помочь при простуде, острых респираторных инфекциях и гриппе. Частота назначения антибиотиков в педиатрической практике превышает таковую у взрослых в 3 раза, причем в 80% случаев их назначение обосновывается инфекциями со стороны дыхательных путей. В исследовании, проведенном в Европейских странах в 2016, лидером по назначению антибактериальных препаратов при респираторных инфекциях оказалась Греция, где приходится 36,3 назначений антибиотиков на 1000 жителей ежедневно [11].

    Вместе с этим в EPOS 2020 особо подчеркивается важность предупреждения необоснованного применения антибиотиков при лечении риносинуситов, что сегодня очень актуально, учитывая распространение антибиотикорезистентности [11].

    Исследования последних лет показывают, что наиболее частыми возбудителями острых бактериальных риносинуситов являются Streptococcus pneumoniae (34%), Haemophilus influenzae (29%), Moraxella catarrhalis (11%), St. aureus (14%) [8,9].

     Эффективность лечения во многом зависит от правильного выбора и назначения антибактериального препарата. Как правило, выбор препаратов осуществляется эмпирически, условием является активность против S.pneumoniae и H.influenzae. В подавляющем большинстве случаев антибиотики следует назначать внутрь. Парентеральное введение в амбулаторной практике должно являться исключением. В условиях стационара при тяжелом течении заболевания или развитии осложнений показана ступенчатая терапия. Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика (желательно внутривенное), а при улучшении состояния (как правило, на 3–4 день) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата.

    Препаратом выбора для лечения острого синусита обычно является амоксициллин или амоксициллин клавуланат [4,7,9]. Последовательность антибактериальной терапии выглядит следующим образом :

1 линия – амоксициллин;

2 линия – амоксициллин/клавулановая кислота, цефалоспорины II, III (предшествующая антибактериальная терапия, неэффективность стартовой терапии);

3 линия – макролиды (аллергия на β-лактамы), респираторные фторхинолоны (тяжелое, рецидивирующее течение).

    Когда в 70­х гг. были синтезированы первые цефалоспорины с высокой биодоступностью и стало возможным использование их внутрь, цефалоспорины стали одними из самых широко используемых в клинической практике антибактериальных препаратов, в том числе и у детей. Сейчас в мире насчитывается около 70 различных цефалоспориновых антибиотиков.

     Цефалоспорины III поколения становятся препаратами выбора при лечении ОБС в случаях предшествующей антибактериальной терапии, при рецидивирующем течении заболевания и при риске инфицирования пенициллинрезистентными пневмококками.

     Объединенный консенсус Американского общества по инфекционным заболеваниям и Американского торакального общества определил следующие факторы риска инфекции, обусловленной резистентным к β-лактамам S. Pneumonia:

терапия β-лактамными антибиотиками в предыдущие 3 месяца;

возраст <2 лет или >65 лет;

нахождение в закрытых организованных коллективах;

сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые, сахарный диабет, ХОБЛ и др.);

алкоголизм;

иммуносупрессия из-за болезни или медикаментозная.

    Наблюдается тенденция к концентрации резистентных штаммов пневмококков в детских домах и детских садах к пенициллинам. Например, в России резистентность пневмококка к пенициллинам составляет 14,5%, а в детских домах 80-90%. В детских садах резистентность ниже, но в 3-4 раза больше, чем в общей популяции.

    В исследовании, проведенном референс-центром мониторинга резистентности к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам клинически значимых микроорганизмов, функционирующем на базе РНПЦ эпидемиологии и микробиологии РБ  проведено изучение фенотипической резистентности 133 штаммов пневмококка к 22 антибиотикам и установлены уровни клинически резистентных, умеренно резистентных и чувствительных штаммов, проведена оценка возможностей применения разных классов антибиотиков при терапии внебольничных инфекций ЛОР-органов у детей и показано, что штаммы Streptococcus pneumoniae с природной чувствительностью к антибиотикам встречались очень редко (13,0%), полирезистентные – часто (71,3%) [10].

   Эти обстоятельства объясняют все более широкое применение цефаласпоринов III при лечении острого бактериального синусита.

Среди цефалоспоринов обращает на себя внимание цефдинир - полусинтетический цефалоспориновый антибиотик широкого спектра действия III поколения для приема внутрь. Как и другие антибиотики группы цефалоспоринов, цефдинир оказывает бактерицидное действие в отношении чувствительных микроорганизмов благодаря угнетению синтеза пептидогликана клеточной стенки бактерий путем нарушения конечного этапа трансаминирования, необходимого для образования поперечных связей. Цефдинир устойчив к действию многих β-лактамаз, продуцируемых грамположительными и грамотрицательными бактериями. Благодаря этому многие микроорганизмы, резистентные к пенициллинам и некоторым цефалоспоринам, чувствительны к цефдиниру. Имеются исследования, демонстрирующие большую способность цефдинира по сравнению с амоксициллином, применяемым в максимальной суточной дозе, снижать количество потенциальных носоглоточных патогенов Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, St. аureus), а также пенициллинрезистентных бактерий у детей с острым средним отитом [12]. Кроме того, из-за различий в химических структурах цефдинир и пенициллинов маловероятно, что будет возникать перекрестная реактивность с пенициллином.

    Проведено клиническое исследование эффективности антибактериального препарата Адицеф производства «Pharmacare PLC» при лечении ОБС, действующим веществом которого является цефдинир.

Материал и методы.

         В исследование были включены 22 пациента, находившихся на амбулаторном лечении за период октябрь – декабрь 2020 г. Из них 13 пациентов (59%) – пациенты с установленным диагнозом острого бактериального риносинусита и 9 пациентов (41%) с диагнозом рецидивирующего риносинусита.

Критериями включения пациентов в исследование были:

1. возраст от 18 лет и старше.
2. среднетяжелое течение острого риносинусита.
3. рецидивирующий риносинусит.

В исследуемой группе пациентов было 15 мужчин (68%), 7 женщин (32%).  Средний возраст пациентов составил 43 года.

    Тяжесть течения риносинусита оценивали по 10-балльная визуально-аналоговая шкала (VAS). Также оценивали выраженность симптомов заболевания (головная боль, затруднение носового дыхания, выделения из носа, нарушение обоняния, лицевые боли) до начала лечения, во время лечения (контрольная точка обследования – третий день после начала комплексной терапии с назначением Адицеф) и после завершения курса антибактериальной терапии. Оценка состояния проводилась самим пациентом.

Риноскопическая картина (отек, гиперемия слизистой оболочки, наличие выделений по среднему носовому ходу и их характер) оценивалась врачом. Применялась трехбалльная шкала оценки. При этом отсутствие симптомов определялось как – 0 баллов, легкая выраженность симптомов – 1 балл, значительная выраженность – 3 балла.

Адицеф назначен в комплексной терапии в дозе 600 мг (2 капсулы) один раз в день в течение 7 дней. У 13 пациентов с острым синуситом имела место предшествующая антибактериальная терапия, что послужило основанием назначения Адицеф в качестве стартовой терапии. Помимо антибактериальной терапии назначали сосудосуживающие капли в нос или интраназальные топические стероиды, носовой душ.

Результаты.

Оценка состояния по шкале ВАШ в исследуемой группе пациентов (22 человека) до лечения составляла 5-7 баллов, что соответствовало средне-тяжелому течению заболевания. Выраженность симптомов заболевания по данным риноскопического исследования до лечения составила 2,7± 0,4 балла.

При контрольном обследовании во время лечения уже на 3 день от начала комплексной терапии с использованием препарата Адицеф отмечено существенное улучшение состояния: 54,5% пациентов (12) оценили свое состояние и выраженность симптомов риносинусита по ВАШ в диапазоне 0-3 балла, в тоже время у 10 пациентов оценка по ВАШ отмечена в диапазоне 4 -7 баллов. Также отмечено довольно быстрое снижение выраженности местных симптомов риносинусита по данным риноскопического исследования с 2,7± 0,4 балла (до начала лечения) до 1,7 ± 0,1 балла на 3 день от начала лечения.

 Все пациенты, включенные в исследование, полностью завершили назначенный курс лечения. На 7 день лечения оценка состояния по ВАШ в диапазоне 0 - 3 баллов отмечена у всех 22 пациентов. Выраженность симптомов составила 0,5± 0,2 балла, что достоверно демонстрировало эффективность лечения. Ни в одном случае не потребовалось выполнения пункции верхнечелюстного синуса. Отмечена хорошая переносимость препарата. Побочных эффектов не отмечено.

Выводы.

1. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности включения препарата Адицеф в схемы лечения острых бактериальных риносинуситов.
2. Адицеф может быть рекомендован как антибактериальный препарат выбора при амбулаторном лечении рецидивирующих риносинуситов и острых риносинусиов при предшествующей антибактериальной терапии.

 Список литературы:

1. Н.А. Коровина, Л.А. Заплатников Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача–педиатра/ Пособие для врачей. М., 2004.- С. 1–45.
2. Н.Л.Кунельская, М.Е. Студены., Т.В. Рассказова, А.А. Смолькова Муколитическая терапия при лечении острых и хронических риносинуситов // РМЖ.- 2012.- № 9.- С. 475–479.
3. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите/А.И. Крюков и др.// Метод. реком.-Москва, 2002.-12с.
4. Лопатин А.С. Антибиотикотерапия острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух//Consilium medikum -2003.-том 05.-№4.-С.1-8.
5. Носуля Е.В. Острый синусит в практике врачей различных специальностей. - 2004. С. 1–12
6. Перминов А.Б. Оценка тяжести состояния пациентов с острым гнойным риносинуситом по визуальной аналоговой шкале в динамике лечения / А. Б. Перминов, А. Р. Сакович // Оториноларингология. Вост. Европа. – 2019. – Т. 9, № 3. – С. 287–295.
7. Петрова Л.Г. Принципы антибактериальной терапии инфекций верхних дыхательных путей // Медицинские новости. 2016. - №2. -С. 39-42.
8. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов

//Клинические рекомендации Москва – Санкт-Петербург 2014

9. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике/ Евразийские клинические рекомендации. Москва – 2017. -144с
10. Чувствительность к антибиотикам и связь с серотипами штаммов Streptococcus pneumoniae у детей с острым средним отитом и острым с инуситом в Беларуси Давыдов А.В.1,2, Титов Л.П.2, Клюйко Н.Л.3, Гуринович В.В.3, Лазарев А.В КМАХ .2018 .Том 20.№2
11. Europian Position Paper on Phinosinusitis and Nasal Polyps 2020/ W.J.Fokkens et al.//RHINOLOGY.-2020.-Vol.50, suppl.29

Itzhak Brook, MD, MSc; Alan E. Gober, MD Effects of Amoxicillin and Cefdinir |on Nasopharyngeal Bacterial Flora// Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131:785-787