Синусит - это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух. В литературе встречается термин и «риносинусит», что означает воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Многие авторы замечают, что слизистая оболочка носа переходит без четкой границы в пазухи и имеет сходное морфологическое строение со слизистой оболочкой, выстилающей их стенки.

Воспалительный процесс в пазухах не происходит без подобных изменений в слизистой оболочке полости носа, а два основных симптома: нарушение носового дыхания и выделения – характерны, в первую очередь, для ринитов. Поэтому, с практической точки зрения, оба названия - «риносинусит» и «синусит» следует воспринимать как синонимы. Актуальность проблемы лечения синусита остаётся острой ввиду высокой заболеваемости синуситом и распространённости заболевания [4,8].

Классификация. Существуют различные классификации синусита.

 Классификация Керна (1984) основана на критерии времени течения воспалительного процесса в связи с морфологическими изменениями.

1. Острое гнойное воспаление околоносовых пазух – процесс длится до 3-х недель, захватывая одну или несколько пазух.

2. Подострое гнойное воспаление пазух – длится от 3-х недель до 3-х месяцев, морфологические изменения слизистой оболочки в этот период обратимые.

3. Хроническое воспаление пазух - длится больше 3-х месяцев. В этих случаях рекомендуется хирургическое лечение, целью которого является устранение необратимых изменений слизистой оболочки и восстановление путей дренажа из пазух.

На сегодняшний день такая классификация утратила свою актуальность, так как изменился взгляд на необратимый характер морфологических изменений слизистой оболочки. Наблюдения показали, что в тех случаях, когда нормализуется дренаж и вентиляция пазух, состояние слизистой оболочки восстанавливается [13].

Lund с соавторами (1995) предложил классифицировать воспаление пазух на основе не временных критериев, а патофизиологических:

1. Острое воспаление - характеризуется эпизодическим процессом воспаления, который после проведения консервативного лечения не оставляет поражения слизистой оболочки.

2. Рецидивирующее острое воспаление включает повторяющееся эпизоды острого воспаления, которое поддаётся консервативному лечению, что не приводит к стойкому изменению слизистой оболочки.

3. Хроническое воспаление включает такое течение воспаления, которое не удаётся ликвидировать применением только консервативного лечения.[17]

По степени выраженности симптоматики данного эпизода заболевания синусит разделяется нижеследующем образом:

- Легкое течение: заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела до 37,5°С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов – толщина слизистой оболочки менее 6 мм.

- Среднетяжелое течение: заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела выше 37,5°С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, может быть иррадиация боли в зубы, уши, недомогание; на рентгенограмме околоносовых синусов – утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1-м или 2-х синусах.

- Тяжелое течение: заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (может быть их полное отсутствие), температура тела выше 38°С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме околоносовых синусов – полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах; в общем анализе крови – повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них [5].

В каждом конкретном случае степень тяжести оценивается по совокупности наиболее выраженных симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжелое, независимо от выраженности других симптомов.

Патогенез. Основным пусковым моментом для развития синусита служит острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) [20]. Она может явиться причиной развития эпизода заболевания или обострения хронического процесса в околоносовой пазухе. Риногенный фактор развития синусита на сегодняшний день признаётся как основной. Для бактериального воспаления в околоносовых пазухах требуются определённые конкретные условия для развития микрофлоры. Ключевой момент патогенеза – нарушение функционирования естественных сообщений околоносовых пазух с полостью носа. Нарушение мукоцилиарного клиренса создаёт возможность длительного контакта бактерий со слизистой оболочкой околоносовых пазух. Увеличение времени контакта патогенных бактерий с клетками вызывает вторичное бактериальное инфицирование. Застой секрета в области соустий и в самих пазухах ограничивает воздухообмен в поражённых пазухах. Нарушение строения соустий, аномалии носовой перегородки и носовых раковин предопределяют нарушения вентиляции пазух, создают условия для воспаления в пазухах. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При хроническом воспалении в слизистой оболочке происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта. При вирусной инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье пазух и нарушает их дренаж. С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется, иногда вплоть до полной его остановки, и тогда вязкий стекловидный секрет способен полностью перекрыть просвет выводных отверстий околоносовых пазух. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями.

Этиология. Микробный пейзаж при остром синусите представлен Streptococcus pneumoniae (48%) и Haemophilus influenzae (12%), реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробами. При рецидивирующих синуситах возбудители не отличаются от таковых при остром синусите. Основная этиологическая роль принадлежит S. pneumoniae и H. influenzae. При хроническом синусите в 48% случаев выделяются анаэробы (Prevotella sрр. – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium sрр. – 15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (стрептококки – 21%, H. influenzae – 16%, Pseudomonas aeruginosa – 15%, S. aureus, M. catarrhalis по 10%, соответственно) [3, 7]. В настоящее время нельзя сбрасывать со счетов и грибковую микрофлору, появление которой связано с различными причинами, в том числе и неграмотным назначением антибиотиков [11,19].

Диагностика. Для постановки диагноза риносинусита используется комплекс диагностических мероприятий. Это позволяет не только поставить диагноз синусита как такового, но и определить форму и характер течения заболевания. Объективное исследование после выяснения деталей анамнеза заболевания начинается с пальпации областей околоносовых пазух. Выявление боли в проекции пазух может послужить важным симптомом бактериального синусита и указанием на очевидный воспалительный процесс в пазухе.

Для оценки состояния полости носа помимо обычной передней и задней риноскопии используются различные эндоскопические системы в виде жёстких эндоскопов и фиброскопов. С их помощью возможность детальной оценки полости носа и области естественных соустий пазух увеличивается. Врач может установить место точного выделения экссудата из пазух в нос, оценить анатомические особенности строения полулунной щели, крючковидного отростка и остиомеатального комплекса [16].

Для оценки воспалительных изменений в околоносовых пазухах традиционно используется рентгенография в носо-лобной проекции. В большинстве случаев она помогает поставить клинический диагноз синусита или подвергнуть его сомнению [10]. Тем не менее, обычная рентгенограмма часто не предоставляет возможности получить детальные данные о локализации и характере патологического процесса в синусах и состоянии внутриносовых структур. В случае осложнений бактериального синусита она не может оценить распространение патологического процесса в полость черепа или орбиту [13]. Оценка состояния решётчатого лабиринта весьма приблизительна.

Наиболее информативным современным диагностическим методом является компьютерная томография (КТ). Она даёт пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и околоносовых пазух, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности. КТ следует проводить в сагиттальном направлении, поскольку это позволяет наилучшим образом осмотреть остиомеатальный комплекс, лобную пазуху и все другие воздухоносные клетки. Осевая КТ не может провести необходимую оценку анатомических особенностей; в основном ее используют для диагностики поражения клиновидной и лобной пазух.

Использование методов ультразвуковой диагностики для выявления синусита только в 50% позволяет поставить диагноз [10]. Дать детальную и точную оценку процессу в пазухах на сегодняшний день с помощью этого метода невозможно.

Исследованием функционального состояния носа и околоносовых пазух практические врачи зачастую пренебрегают. Чаще всего в клинике используют акустическую ринометрию и переднюю активную риноманометрию, которые позволяют исследовать геометрию полости носа и носовое сопротивление, а значит, достоверно судить о функциональных возможностях носа. Эти методы незаменимы для объективизации субъективных ощущений как пациента, так и врача, особенно в оценке результатов хирургических вмешательств на ОНП и внутриносовых структурах, а также консервативного лечения риносинуситов [13, 14].

Золотым стандартом в постановке диагноза бактериального гайморита остаётся пункция. Она позволяет установить наличие экссудата в пазухе, его характер и количество. При выполнении этой процедуры производится забор материала для цитологического и микробиологического исследования.

Лечение. Пункция околоносовых пазух является ключевым методом не только диагностики, но и лечения синусита. Лечебная цель пункции – эвакуация патологических выделений из пазухи, промывание её, а также введение в пазуху лекарств местного действия: противовоспалительных, муколитических, антибактериальных.

Помимо того, что пункция верхнечелюстной пазухи - высокоэффективная лечебная процедура, она позволяет следить за динамикой патологического процесса. Её очевидный недостаток – это инвазивность, возможность осложнений при выполнении (хотя она является невысокой), отрицательная психологическая реакция на процедуру, особенно у детей. Чтобы повысить эффективность лечения с помощью пункции, внедрен метод длительного дренирования пазухи катетером. Через пункционное отверстие в пазуху помещается полиэтиленовый дренаж. Наружный конец катетера прячется в преддверье носа или фиксируется пластырем на лице. Через катетер проводится промывание пазухи несколько раз в день. Возможно использование и капельного промывания пазухи. Для промывания используются антисептики, обычно фурацилин, хлоргексидин, раствор борной кислоты, а также другие.

Пункция лобной пазухи осуществляется в условиях операционной. Дренажная трубка вводится в просвет пазухи через отверстие в передней или нижней стенках пазухи. Основанием к пункции лобного синуса является обнаружение уровня жидкости в пазухе. Через пункционное отверстие в просвет синуса можно ввести эндоскоп и оценить состояние пазухи. Промывание лобной пазухи через естественное сообщение является небезопасным.

Пункция основной пазухи производится редко, ввиду того, что и распознавание воспалительных изменений в этой пазухе встречается редко. Процедура отличается сложностью и может быть использована только квалифицированным врачом.

Ввиду анатомических особенностей решётчатого лабиринта пункция этих пазух на практике не выполняется.

В качестве альтернативного метода предлагается беспункционный способ промывания пазух по Проетцу или с помощью ЯМИК-катетера. Последний пока не нашёл широкого применения и используется лишь в некоторых лечебных учреждениях.

Рецидивирующие и хронические синуситы требуют проведения комплексной терапии, а при необходимости и оперативного вмешательства. В комплекс медикаментозного лечения синусита входит:

1) антибиотикотерапия,

2) деконгестанты,

3) мукоактивные препараты,

4) местные антимикробные препараты, лизаты бактерий,

5) антигистаминные препараты.

Антибиотикотерапия. Ликвидация воспаления в околоносовой пазухе возможна путём применения антибиотиков. Своевременная и рациональная антибиотикотерапия является исключительно важным фактором, предотвращающим как появление осложнений, так и хронизацию процесса. Так как назначение антибактериального препарата обычно необходимо при первом обращении больного к врачу, а микробиологическое исследование требует определенного времени, в подавляющем большинстве случаев при острых воспалениях назначение антибиотиков происходит эмпирически. В свою очередь, эмпирический подход должен базироваться на представлениях о спектре основных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, на клинической эффективности различных групп антибактериальных препаратов, подтвержденных в динамических клинических исследованиях.

Отсутствие эффекта от эмпирической антибиотикотерапии требует бактериологического исследования флоры из околоносовой пазухи. Бактериологическое исследование должно быть выполнено скурпулёзно правильно, начиная с забора материала. Результат может считаться достоверным, если материал для бактериологического исследования взят аспирационным методом непосредственно из пазухи. Результат, полученный из полости носа или из промывных вод пазухи, нельзя принимать за достоверный. Имеет значение и концентрация микроорганизмов в исследуемой культуре. Для подтверждения диагноза концентрация предполагаемого возбудителя в высеваемой культуре должна составлять не менее 10⁵ микроорганизмов в 1 мл³.

Длительность применения антибиотиков при неосложнённых острых воспалениях пазух составляет 10-14 дней, а состояния, которые относятся к хроническим, должны лечиться не менее 3-х недель. Анализ позволяет выявить следующие причины неэффективной антибиотикотерапии:

1) неправильный выбор антибиотика,

2) использование низких дозировок препарата,

3) слишком короткий курс лечения,

4) неназначение одновременно с антибактериальным лечением дополнительных медикаментозных средств.

Традиционно, в терапии больных синуситами используются β-лактамные АБ (аминопенициллины, амоксициллин∕клавуланат, пероральные цефалоспорины 2-3 поколений) и макролиды [5]. В последние годы значение макролидов возросло в связи с увеличением доли атипичных возбудителей инфекций, как C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella, паразитирующих внутриклеточно, а также H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих β-лактамазы, инактивирующих β-лактамные антибиотики и снижающих их значение при инфекциях дыхательных путей. Они безопасны и обладают высокой терапевтической эффективностью [1]. Среди макролидов препаратом выбора в лечении синуситов является кларитромицин. В Беларуси по данным мониторинга розничных продаж за 2005-2006г.г., проводимого ООО «ЦМИ «Фармэксперт», наиболее популярным препаратом кларитромицина является Кларикар производства компании «Фармакар».

Кларикар относится к полусинтетическим 14-членным макролидам, производным эритромицина А. Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка рибосомами микробной клетки. Кларитромицин хорошо растворим в липидах, в связи с чем хорошо распределяется в органах и тканях. Этот антибиотик хорошо проникает в различные клетки макроорганизма. Максимальная концентрация кларитромицина в мононуклеарах и полиморфных лейкоцитах превышает таковую в сыворотке в 10-40 раз, что более предпочтительно по сравнению с эритромицином, джозамицином и рокситромицином. Кларитромицин не создает длительных субингибирующих концентраций, следовательно, риск формирования резистентности ниже, чем у других макролидов, а его всасываемость не зависит от приема пищи. Под воздействием кларитромицина в организме образуется активный метаболит - 14-гидроксикларитромицин, который не уступает (а для ряда патогенов и превосходит) по антибактериальному действию основному препарату. В отношении многих возбудителей антибиотик и метаболит проявляют аддитивный эффект. На такие патогены, как H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp., некоторые стрептококки и стафилококки, действуют синергично [9, 12].

Кларитромицин превосходит другие 14-членные макролиды и азитромицин по действию на основные возбудители синуситов: различные стрептококки (S.pyogenes, S.agalactiae), пневмококки (S. pneumoniae), золотистый стафилококк (Staph. aureus), легионеллы и хламидии и примерно равен другим препаратам по действию на микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) и Moraxella catarrhalis. В отношении гемофильной палочки (Haemophilus influenzae) кларитромицин уступает азитромицину, однако в комбинации с 14-ГКМ его активность существенно повышается [19, 16]. Кларитромицин хорошо проникает в слизистую придаточных пазух носа и накапливается там в концентрациях, превышающих сывороточные и минимальные подавляющие концентрации для возбудителей синусита [14].

Кларитромицин действует бактериостатически, но может проявлять бактерицидный эффект против S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila и M. Avium.

Кларитромицин способен взаимодействовать с иммунной системой макроорганизма. Он повышает фагоцитарную активность нейрофилов и макрофагов, причем, в большей степени, чем эритромицин и джозамицин [15, 21].

У больных с респираторными инфекциями кларитромицин подавляет гиперсекрецию слизи бокаловидными клетками; устраняет интраназальную гиперсекрецию, снижает бронхиальную гиперреактивность; улучшает мукоцилиарный клиренс, тормозит образование мокроты и улучшает ее реологические свойства, снижает бронхиальную гиперреактивность и уменьшает бронхоспазм. Он ингибирует выработку и высвобождение N0 альвеолярными макрофагами, что может иметь значение для купирования воспаления дыхательных путей [6].

Выявлен синергичный бактерицидный эффект при сочетании кларитромицина с комплементом сыворотки. Кроме того, в присутствии кларитромицина увеличивается активность Т-киллеров, что, вероятно, имеет значение при лечении бактериальных инфекций, осложненных вирусными суперинфекциями.

По обобщенным литературным данным при остром синусите положительный клинический эффект на фоне применения кларитромицина достигается у 87-98% больных [18,19]; при хронических инфекциях эффект препарата менее выражен. Показана одинаковая клиническая эффективность кларитромицина в сравнении с амоксициллином, ко-амоксиклавом и цефалоспоринами [19].

Нами проведено лечение 148 пациентов детского возраста с острым и рецидивирующим риносинуситом, находившихся в ЛОР-отделении для детей Гродненской областной клинической больницы, которым в комплексе консервативного лечения в качестве антибактериального средства применялся кларитромицин в возрастной дозе. Длительность антибактериальной терапии определялась клинической формой заболевания, тяжестью течения и развившимися осложнениями заболевания и в среднем составляла 10 дней. Клинический эффект был достигнут у всех (100 %) пациентов, которые были выписаны с выздоровлением из стационара. Рецидивы воспаления повторились у 6 (4,05 %) пациентов.

Деконгенсанты представлены большой группой препаратов (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, инданазолин и другие). Их значимость в лечении нельзя переоценить. Устранение отёка слизистой оболочки носа, расширение соустий околоносовых пазух за счёт уменьшения толщины отёчной слизистой оболочки в этой области позволяет ликвидировать условия для сохранения патологического цикла синусита, уменьшить количество продуцирующихся слизистой оболочкой выделений, нормализовать вентиляцию околоносовых пазух.

Сегодня считается наиболее целесообразным применение системных деконгестантов (псевдоэфедрина, фенилэфрина), которые входят в состав разнообразных комбинированных с антигистаминными средствами препаратов.

Мукоактивные препараты делают выделения более жидкими, тем самым создают возможность дренажа выделений из пазух, устраняют закупоренность слизистыми сгустками соустий пазух, в ряде случаев разжижают выделения, находящиеся в пазухе. При выборе секретолитика или муколитика следует различать химически синтезированные медикаменты, такие как ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин и фитотерапевтические препараты, наиболее известным представителем которых является Синупрет [2]. Синупрет, помимо регулирующего влияния на секрецию и вязкость слизи, также оказывает противоотечное и противовоспалительное действие на слизистую оболочку. Сунупрет действует не непосредственно на слизистую оболочку носа и околоносовых пазух, а имеет рефлекторный принцип действия через вагусный гастро-пульмональный рефлекс.

Назначение местных форм антибактериальных препаратов, в том числе лизатов бактерий принимается не всеми врачами, хотя бы потому, что их действии огранивается полостью носа, а проникновение в поражённые пазухи маловероятно.

Антигистаминные препараты в каждом случае воспаления в пазухах будут способствовать снижению воспалительных явлений (супрастин, димедрол, клемастин, лоратадин и другие). Лоратадин является одним из "неседативных" антигистаминных средств, которые по сравнению со старыми антигистаминными средствами в меньшей степени вызывают сонливость.

Кортикостероиды имеют противоотечный и сильный противовоспалительный эффекты, уменьшают синтез и высвобождение ряда цитокинов и молекул адгезии, которые участвуют в патогенезе синусита. Кортикостероиды для местного применения угнетают преимущественно нейтрофильную воспалительную реакцию и не влияют на иммунологические защитные механизмы.

Иммуномодулирующие средства. Поскольку нарушение иммунных механизмов системного и регионарного уровней – обязательное звено в патогенезе гнойного синусита, то в современных условиях успешное его лечение невозможно без учета механизмов воздействия лекарственных средств на иммунную систему больного. Препараты иммунотропного действия получили довольно широкое применение в клинической практике, особое место занимают цитокины – сигнальные полипептидные молекулы, координирующие силу и интенсивность иммунного ответа. Иммунные препараты вводят различными способами: в виде инфузий с целью системного воздействия на организм и локально в пораженный орган для активации местного иммунитета [7]. С целью повышения эффективности механизмов неспецифической и специфической иммунной защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей широко используются вакцины, содержащие лизаты бактерий - наиболее частых возбудителей респираторных инфекций. Для профилактики и лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей получил распространение препарат ИРС-19, являющийся иммуномодулятором.

Терапия синусита не является сегодня решенной задачей. Очевидно, что эффективность лечения зависит от системного подхода в назначении лечения и сочетании определённых групп лекарственных препаратов. Важен тот факт, что при наличии бактериального синусита в лечении необходимо назначать эффективный антибиотик. Препаратом выбора является кларитромицин, имеющий широкий спектр антибактериальной активности, , включающий всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей, безопасность и хорошую переносимость.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Антибактериальная терапия: практическое руководство / Под ред. Страчунского Л.С.. – М. 2000. – 190с.

2. Гарюк Г.И., Гарюк О.Г. Эффективность растительного многокомпонентного препарата Синупрет в комплексной монотерапии больных острым и хроническим риносинуситом // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. – 2004. – № 4. – С. 63-66.

3. Заболотный Д.И. Современные методы консервативного лечения больных острым и хроническим экссудативным синуитом // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1989. – № 6. – С. 3-9.

4. Козлов B.C. Местная антимикробная и противовоспалительная терапия риносинуитов/ B.C. КозловII Мат. международного конгресса «Инфекция и аллергия носа».-Ярославль, 2001.-С. 37-39.

5. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А., Отвагин И.В. и др. Антибактериальная терапия синусита. Антибиотики и химиотерапия 1999; 44(9): 24-28.

6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск, “Русич”. 1998; 304 с.

7. Чуев П.Н., Пухлик С.М., Фадеева З.В. Культивирование и идентификация анаэробных возбудителей гнойно-септических заболеваний в оториноларингологии в современных условиях // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. – 2001. – № 2. – С. 3-37.

8. Ambulatory care visits to physician's offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 1996. National Center for Health Statistics. Series 13, No. 134. Hyattsville, MD: U.S. Dept. of Health and Human Services; 1998.

9. Bergeron M.G., Bernier M., L’Eciyer J. In vitro activity of clarithromycin and its 14-Hydroxy metabolite against beta-lactamase positive and negative strains of Haemophilus influenzae. 1st International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Santa Fe, New Mexico, 1992.

10. Engels E.A., Terrin N., Barza M., Lau J. Meta-analysis of diagnostic tests for acute sinusitis. J Glin Epidemiol 2000;53:852—62. [PMID: 0010942869]

11. Hamory B.H,. Sande M.A., Sydnor A. Jr., Seale D.L., Gwaltney J.M. Jr. Etiology and antimicrobial therapy of acute maxillary sinusitis. J Infect Dis 1979;139:197—202. [PMID: 0000035571]

12. Jones R.N., Erwin M.E., Barrett M.S. In vitro activity of clarithromycin and 14-OH clarithromycin alone and in combination against Legionella species. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1990; 9: 846-8.

13. Kern E.B.: Clin. Immunol., 1984, 73, 1, 25-31.

14. Koga H., Inoue Y., Taira K. et al. Laboratory and clinical studies on TE-031 (A-56268). Chemotherapy (Tokyo) 1988; 36 (Suppl. 3): 698-714

15. Labro M.T. Pharmacology of spiramycin in comparison with other macrolides. Drug Invest. 1993; 6 (Suppl 1): 15-28.

16. Liebers D.M., Baltch A.L., Smith R.P. et al. Comparative in-vitro activities of A-56268 (TE-031) and erythromycin against 306 clinical isolates. Antimicrob Chemother 1988; 21: 565-70.

17. Lund V.J. i wsp.: Annals Otology Rhinology Laryngology, 1995, 104, 10, part. 2, supplement 167, 17-21.

18. O'Neill S.J., Millar E.D., Coles S.J. et al. Safety and efficacy of clarithromycin in the treatment of acute mild to moderate respiratory tract infections. Irish Med J 1991; 84: 33-35.

19. Peters D.H., Clissold S.P. Clarithromycin. A review of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potencial. Drugs 1992; 44 (1): 117-64.

20. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery—concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part I. Anatomic and pathophysiologic considerations. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:143—7. [PMID: 0003083326]  

21. Takeds H., Miura H., Kawahira M., et al. Long-term administration study on TE-031 (A-56268) in treatment of diffuse panbronchiolitis. Kansenshogaki Zasshi 1989; 63: 71-8.

Хоров О.Г., Ракова С.Н.