Приведен обзор литературы, обобщающий данные по показаниям к антибактериальной терапии острых бактериальных инфекций органов дыхания и инфекций мочевой системы у детей в амбулаторной практике. 

Отдельно представлены характеристика перорального цефалоспорина третьего поколения Adicef® и возможности его применения в педиатрической практике.

Жерносек В.Ф.

Новые возможности антибактериальной терапии острых инфекций дыхательных и мочевых путей у детей в амбулаторных условиях

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

Резюме. Приведен обзор литературы, обобщающий данные по показаниям к антибактериальной терапии острых бактериальных инфекций органов дыхания и инфекций мочевой системы у детей в амбулаторной практике.

Отдельно представлены характеристика перорального цефалоспорина третьего поколения Adicef® и возможности его применения в педиатрической практике.

Ключевые слова: дети, острые бактериальные инфекции органов дыхания, инфекция мочевой системы, Adicef®.

Общепринято, что к инфекциям верхних дыхательных путей относят отит, риносинусит, тонзиллит, трахеит, а к инфекциям нижних – пневмонию, бронхит и бронхиолит.

При выборе тактики лечения острых респираторных инфекций в амбулаторной практике необходимо в первую очередь осуществить дифференциальную диагностику вирусных и бактериальных инфекций. Большинство острых респираторных инфекций имеет вирусную этиологию (риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, метапневмовирусы, бокавирусы и др.). Доля вирусных инфекций составляет 70-75% [1]. Надо помнить, что не существует убедительных данных о высокой профилактической эффективности антибиотиков при вирусной этиологии инфекций дыхательных путей. Важно также выделить пациентов с острым тонзиллитом, который обусловлен бета-гемолитического стрептококка группы А. Сложности вызывает дифференциальная диагностика микоплазменной и хламидийной инфекции при пневмонии и бронхите. Именно с учетом этих факторов определяется необходимость назначения антибактериальных препаратов и выбор стартового лекарственного средства. Понятно, что амбулаторно могут лечиться дети с нетяжелыми инфекциями дыхательных путей. Пациенты с тяжелыми инфекциями госпитализируются.

В связи с изложенным выше педиатру при ведении пациента с острой респираторной инфекцией необходимо решить четыре вопроса: 1) показана ли госпитализация; 2) показано ли назначение антибактериальных препаратов; 3) выбор оптимального антибактериального препарата; 4) выбор способа введения антибактериального препарата. Попытаемся ответить на эти вопросы.

В таблице 1 приведена тактика педиатра при различных вариантах инфекции органов дыхания.

Таблица 1 – Этиология острых инфекций дыхательных путей и тактика врача [2]

Общие рекомендации по тактике назначения антибактериальной терапии при острых респираторных инфекциях Английского национального института клинического мастерства (National Institute for Clinical Excellence (NICE) представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Рекомендации NICE, 2008 [3]

Антибиотикотерапия может быть эмпирической (направленной на предполагаемого возбудителя) и целенаправленной (направленная на установленного возбудителя заболевания). Существует понятие антибиотиков первого и второго выбора. Антибиотики второго выбора используют при неэффективности стартовой терапии (оценка через 48 часов), при наличии ограничений для применения антибактериальной терапии первой линии. При лечении бронхолегочной патологии легкой и средней степени тяжести без выраженных симптомов интоксикации отдается предпочтение оральным формам антибиотиков. Парентеральное введение антибактериальных лекарственных средств показано в следующих случаях: болезни средней и тяжелой степени тяжести с выраженными симптомами интоксикации; острые деструктивные процессы в легких; обострение хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе, когда проницаемость антибиотиков в ткани значительно снижена из-за пневмосклероза; при затруднении или невозможности приема лекарственных средств внутрь (больные без сознания, с неадекватным поведением, рвота); при заболеваниях или состояниях, приводящих к ухудшению всасывания лекарственных средств в кишечнике; при обоснованных сомнениях в выполнении пациентом врачебных рекомендаций; при отсутствии у выбранного лекарственного средства лекарственных форм, предназначенных для приема внутрь. По достижении эффекта следует перейти на оральную форму того же антибиотика («ступенчатая терапия»), или оральную форму другого антибиотика («последовательная терапия»). Основные критерии для перевода пациента с парентерального на пероральный прием антибиотиков: стойкая (в течение 3 суток) тенденция к снижению температуры тела, явное уменьшение выраженности признаков интоксикации, стабилизация клинической картины заболевания, тенденция к нормализации клинического анализа крови, возможность приема пищи и жидкости через рот, отсутствие нарушений всасывания в кишечнике [4].

Остановимся на отдельных нозологических формах самых частых острых бактериальных инфекций органов дыхания. Так, основными возбудителями бактериальных инфекций дыхательных путей являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes. Этиологическая структура различается в зависимости от нозологической формы, возраста пациентов, сезона года, конкретной эпидемиологической обстановки.

В этиологии острого среднего отита в первую очередь играют роль Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenzae, более редко как причина выступает Moraxella catarrhalis. При остром среднем отите немедленное назначение антибиотика необходимо детям младше 6 месяцев; детям от 6 месяцев до 2-х лет с двусторонним процессом; детям всех возрастных групп при отореи и при тяжелом течении (выраженная интоксикация, выраженный болевой синдром, персистирование симптомов >24 часов, несмотря на симптоматическую терапию, температуры ≥39 °C). Если нет показаний для немедленного назначения антибиотиков возможна тактика наблюдения с отсроченным назначение антибактериальной терапии. Препаратами выбора в лечении острого отита могут считаться аминопециллины, при наличии ограничений для их применения альтернативой могут быть цефалоспорины или макролиды, в том числе при гиперчувствительности к беталактамным антибиотикам [2, 5]

Острый ринит как правило является вирусным заболеваниям. Естественная его продолжительность обычно не превышает 10 дней. При выявлении острого ринита лечение осуществляется без антибактериальных препаратов, необходимо разъяснение родителям больного ребенка нецелесообразности их применения. Общество по инфекционным болезням США (IDSA) рекомендует устанавливать диагноз острого бактериального риносинусита (ОБРС) при наличии как минимум 2 больших и ≥2 малых признаков (таблица 3). Надо учитывать, что рентгенологическое исследование придаточных пазух носа в настоящее время не рассматривается как обязательный метод, необходимый для подтверждения диагноза неосложненного ОБРС. В этиологической структуре возбудителей ОБРС на первом месте находится Streptococcus pneumoniae, на втором Haemophilus influenzae, далее следует Moraxella catarrhalis [2, 6]. Эксперты IDSA рекомендуют назначать антибактериальную терапию во всех случаях установленного диагноза ОБРС [6]. Стратовыми препаратами могут рассматриваться аминопенициллины, при наличии ограничений для их применения – защищенные аминопенициллины или цефалоспорины.

Таблица 3 – Диагностические признаки острого бактериального риносинусита [6]

Острый тонзиллит обычно является основным или дополнительным симптомом большинства инфекций верхних дыхательных путей. Основными возбудителями являются вирусы: респираторные аденовирусы и энтеровирусы, герпес-вирусы (вирус Эпштейна-Барр и др.). Естественно, что в перечисленных случаях необходимости в антибактериальной терапии не возникает. Однако, почти у каждого третьего ребенка 5–15 лет тонзиллит может быть связан с бактериальными патогенами, среди которых основная роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА). Своевременная диагностика стрептококкового тонзиллита является актуальной проблемой. Существует специальная шкала McIsaac, которая позволяет довольно быстро исключить стрептококковую инфекцию у детей (таблица 4) [8]. Для достоверной и быстрой диагностики стрептококковой этиологии тонзиллита могут использоваться экспресс-тесты для детекции стрептококковых антигенов в материале из небных миндалин. Эсспресс-тесты позволяют диагностировать стрептококковую этиологию тонзиллита буквально у постели пациента. Микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки рото- или носоглотки при диагностике стрептококковой этиологии острого тонзиллита имеет ряд недостатков: 1) длительностью получения результатов, 2) возможность ложноположительных результатов в связи с распространенным у детей носительством БГСА [2].

Таблица 4 – Критерии для прогнозирования стрептококковой этиологии тонзиллита [8]

*При суммарной оценке 0-2 балла стрептококковая этиология тонзиллита маловероятна.

Показаниями для назначения антибиотиков при остром тонзиллите являются: 1) оценка в 3 и более баллов по шкале McIsaac; 2) положительные результаты теста экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки; 3) положительные результаты бактериологического исследования мазков с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки на БГСА [2, 5]. А препаратами выбора при лечении БГСА-фарингита/тонзиллита считается бензилпенициллин и аминопенициллины [9]. Однако, в обзорной статье Куличенко Т.В. отмечает, что многие исследования показывают, что цефалоспорины имеют большую эффективность в отношении БГСА по сравнению с пенициллинами. Но в связи с большей стоимостью цефалоспоринов, а также с повышенным риском формирования антибиотико-резистентных микробов в процессе их применения цефалоспорины рассматриваются в качестве препаратов второго выбора при лекарственной аллергии на препараты пенициллинового ряда кроме анафилактических реакций из-за высокого риска перекрестной чувствительности. Цефалоспорины могут рассматриваться как альтернатива макролидам в лечении острого БГСА-фарингита и тонзиллита, а также с успехом использоваться при рецидивирующих БГСА-инфекциях [10]

Острый бронхит у детей является преимущественно вирусным заболеванием. У небольшого числа пациентов возможна атипичная его природа. При остром бронхите длительностью до 2 недель можно рекомендовать ведение пациента без назначения антибиотиков. При длительности процесса более 2 недель необходима идентификация его этиологии и, возможно, назначение антибиотиков при бактериальной природе. В отечественных клинических протоколах по диагностике и лечению заболеваний органов дыхания у детей приведены следующие критерии для назначения антибактериальной терапии острых бронхитов: 1) при признаках бактериальной инфекции: температура тела превышает 390 С; выраженные признаки интоксикации; одышка без обструкции; асимметрия хрипов; лейкоцитоз (>15∙109 /л), нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ>20 мм/ч; 2) дети в возрасте до 6 месяцев с неблагоприятным преморбидным фоном (гипотрофия 2-3 степени, рахит, недоношенность, родовая травма); 3) дети всех возрастных групп с неблагоприятным фоном (органические поражения центральной нервной системы, врожденные пороки развития); 4) затяжное течение заболевания (свыше 2 недель), особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя [4]. Препаратами выбора могут быть аминопенициллины или ингибитор-защищенные пенициллины, макролиды (особенно при микоплазменной и хламидийной этиологии процесса). Альтернативными препаратами могут считаться цефалоспорины.

Пневмония – острое инфекционное заболевание, различное по этиологии (преимущественно бактериальное), характеризующееся очаговыми поражениями легких с внутриальвеолярной экссудацией, что проявляется выраженными в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки. Пневмонии принято разделять на нетяжелые и тяжелые [11, 12]. Тяжесть пневмонии обусловлена массивностью поражения, токсикозом и наличием осложнений. Амбулаторно рекомендуется лечить нетяжелые пневмонии. В отечественных клинических протоколах по диагностике и лечению заболеваний органов дыхания у детей приведены следующие показания к госпитализации: возраст до 6 месяцев жизни; тяжелое состояние детей всех возрастов (пневмонии осложненные, с признаками дегидратации, гипоксии); наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунокомпрометирующих состояний; отсутствие эффекта через 36-48 часов стартовой амбулаторной терапии; отсутствие условий для лечения на дому [4]. Этиологическая структура внебольничной пневмонии тесно связана с возрастом ребенка. У новорожденных детей пневмонии, как правило, обусловлены инфекциями, полученными от матери при рождении. У детей от 3 недель до 3 месяцев жизни самыми распространенными патогенами являются грамотрицательная флора (Escherichia coli и другие энтеробактерии) и Staphylococcus aureus. У больных в возрасте от 3 месяцев до 5 лет ведущая роль принадлежит Streptococcus pneumoniae. У детей старше 5 лет возрастает роль Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniaе, которые по частоте конкурируют с Streptococcus pneumoniae. Существенно участие вирусных инфекций, особенно в виде ко-инфекций. Для выбора стартовой антибактериальной терапии важно дифференцировать типичные (чаще кокковые) и пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. Надо учитывать, что однозначных клинических критериев в дифференциальной диагностике не существует [11, 13]. При нетяжелом течении типичной пневмонии препаратами выбора являются аминопенициллины или защищенные аминопенициллины, при гиперчувствительности к аминопенициллинам – макролиды, а альтернативная терапия – цефалоспорины. При атипичной пневмонии стартовыми антибиотиками являются макролиды [13, 14].

Таким образом, при большинстве нозологических форм нетяжелых бактериальных инфекций дыхательных путей стартовая терапия представлена аминопенициллинами. Существуют ограничения для применения аминопенициллинов, как стартового препарата: 1) возраст до 2 лет жизни; 2) предшествующая за 3 месяца антибактериальная терапия; 3) посещение ребенком детского дошкольного учреждения; 4) наличие других детей в семье, посещающих детские дошкольные учреждения; 5) нахождение в детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием. У таких пациентов рассматривается возможность применения защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов второго-третьего поколений. При непереносимости аминопенициллинов рассматривается возможность лечения цефалоспоринами или макролидами. При атипичной этиологии процесса в качестве стартового антибиотика применяются макролиды [2, 4].

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) – это рост микроорганизмов в мочевыводящих путях или почках, способный привести к воспалительному процессу той или иной локализации с соответствующими клиническими проявлениями. В качестве клинических форм ИМП рассматриваются: острый пиелонефрит; цистит; уретрит; уросепсис; асимптоматическая бактериурия [15, 16]. ИМП делят на тяжелые (чаще всего пиелонефрит), и нетяжелые (чаще инфекция нижних мочевыводящих путей).

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора. Около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками, как этиологический агент они составляют не более 5-7%. Внутрибольничные инфекции могут быть обусловлены штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождѐнных детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной [17, 18].

Стандартная антибактериальная терапия нетяжелых ИМП может проводиться амбулаторно пероральными цефалоспоринами третьего поколения в течение 5-7 дней, только в случае сомнительной комплаентности рекомендуется парентеральное введение одной дозы антибиотика. В отсутствии эффекта пациента рекомендуют госпитализировать. Альтернативой может быть прием триметоприма или амоксициллина/клавулоната при локальной чувствительности патогенов к этим антибиотикам [18].

При тяжелых ИМП осуществляется госпитализация ребенка. Выполняется адекватная регидратация. Антибактериальную терапию начинают с парентерального введения цефалоспоринов третьего поколения до нормализации температуры. Затем пациента необходимо перевести на пероральный прием цефалоспорина третьего поколения и продолжить антибиотикотерапию до 10-14 дней. Возможна терапия амоксициллином/клавулонатом при обнаружении граммположительных кокков [18].

При наличии показаний (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рецидивирующая ИМП и др.) после завершения основного курса при купировании симптоматики и нормализации анализов крови и мочи пациентов переводят на противорецидивную терапию, которая может выполняться нитрофурантоином, цефалексином, цефаклором или триметопримом [18].

Таким образом, пероральные цефалоспорины третьего поколения занимают одну из ведущих позиций в лечении острых бактериальных инфекциях органов дыхания и мочевой системы у детей на амбулаторном этапе. При острых бактериальных инфекциях дыхательных путей цефалоспорины могут рассматриваться как препараты второй линии при неэффективности антибиотиков первой линии, или препаратами первого выбора при наличии противопоказаний или ограничений для назначения аминопенициллинов, в том числе защищенных, и макролидов. При ИМС цефалоспорины третьего поколения рассматриваются как препараты первого выбора в лечении как нетяжелой, так и тяжелой инфекции.

Какой цефалоспорин третьего поколения выбрать при необходимости их назначения? Выбор определяется спектром антибактериальной активности, установленными показаниями и противопоказаниями для каждого в отдельности препарата, переносимостью, наличием специальной лекарственной формы для детей. Сделаем попытку ответить на этот вопрос.

Арсенал пероральных цефалоспоринов третьего поколения на нашем фармацевтическом рынке недавно пополнился препаратом цефдинира Адицефом® (Фармакар ПЛС). Надо отметить, что цефдинир уже давно применяется в мировой клинической практике. Так, еще в 1997 г. в мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании на 690 пациентах в внебольничной пневмонией на основе сравнения цефдинира и цефаклора было убедительно показано, что цефдинир является эффективным и безопасным антибиотиком в лечении нетяжелых внебольничных пневмоний [19].

Внедрение в клиническую практику Адицефа® расширяет технологические возможности лечение острых бактериальных инфекций дыхательных путей и ИМС у детей. Что особое способна дать врачу новая технология – применение препарата Адицеф®?

Действующим веществом Адицефа® является цефдинир – полусинтетический цефалоспориновый антибиотик широкого спектра действия III поколения для приема внутрь. Как и другие антибиотики группы цефалоспоринов, цефдинир оказывает бактерицидное действие в отношении чувствительных микроорганизмов благодаря угнетению синтеза пептидогликана клеточной стенки бактерий путем нарушения конечного этапа трансаминирования, необходимого для образования поперечных связей. Но оказывается, что цефдинир еще и устойчив к действию многих бета-лактамаз, продуцируемых грамположительными и грамотрицательными бактериями. Благодаря этому многие микроорганизмы, резистентные к пенициллинам и некоторым цефалоспоринам, оказываются чувствительными к цефдиниру. Спектр действия цефдинира весьма широк и включает: 1) аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы); Streptococcus pneumonia (только штаммы чувствительные к пенициллину); Streptococcus pyogenes; 2) аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzaе (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы); Haemophilus parainfluenzaе (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы); Moraxella catarrhalis (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы); 3) аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis; Streptococcus agalactiae; Streptococcus группы viridans; 4) аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Citrobacter diversus; Escherichia coli; Klebsiela pneumoniae; Proteus mirabilis. При этом цефдинир не активен в отношении штаммов Pseudomonas, Enterobacter, Enterococcus и метициллин-резистентных штаммов стафилококков. Необходимо отметить, что среди пероральных цефалоспоринов 3 поколения цефдинир рассматривается как наиболее активный к Streptococcus pneumoniae.

Важно для педиатрической практике, что Адицефа® зарегистрирован для применения детей, начиная с 6 месяцев жизни. Для них созданы специальные лекарственные формы Адицефа®. Они предназначены для детей с 6 месяцев до 12 лет жизни: 1) Адицеф® порошок для приготовления суспензии 60,0 мл суспензии 125/5мл во флаконе. 2) Адицеф® порошок для приготовления суспензии 60,0 мл суспензии 250 мг/5мл во флаконе. Адицеф® выпускается также в капсулах по 300 мг действующего вещества по 10 в упаковке.

Суточная доза Адицефа® для детей составляет 14 мг/кг массы тела, максимальная – 600 мг. Преимуществом препарата является следующее: 1) возможность дозировать всю суточную на 1-2 приема в сутки; 2) возможность приема вне зависимости от приема пищи. Эти характеристики Адицефа® несомненно способны повысить приверженность пациента и его родителей к лечению.

Таким образом, существуют явные преимущества Адицефа® в сравнении с другими цефалоспорина третьего поколения: 1) широкий спектр активности; 2) устойчивость к разрушению некоторыми бета-лактамазами бактерий; 3) более выраженная по сравнению с иными цефалоспоринами третьего поколения активность к пневмококку, как самому частому возбудителю острых бактериальных инфекцией органов дыхания; 4) наличие лекарственных форм для детей; 5) возможность применения у детей, начиная с 6 месяцев жизни; 6) возможность 1-2-кратного дозирования; 7) хорошая переносимость. Указанные характеристики и перечень установленных для препарата показаний позволяют рекомендовать Адицеф® к широкому внедрению в педиатрическую практику, прежде всего для этиотропной терапии острых бактериальных инфекций органов дыхания, в том числе для последовательной антибиотикотерапии после парентерального введения цефалоспоринов третьего поколения. Адицеф® также может обсуждаться как один из препаратов для лечения ИМС.

Таким образом, технологические возможности этиотропной терапии острых бактериальных инфекций органов дыхания и инфекций мочевой системы у детей в амбулаторных условиях должны быть дополнены при наличии показаний новым пероральным цефалоспорином третьего поколения Адицеф®, который может рассматриваться как препаратом первого, так и второго выбора в зависимости от конкретной клинической ситуации

Zharnasek U.F.

New features of antibacterial therapy of acute infections of the respiratory and urinary tract infections in children in an outpatient setting

Belarusian medical academy for postgraduate study

Summary. A review of the literature, summarizing data on indications for antibiotic treatment of acute bacterial infections of the respiratory and urinary tract in children in ambulatory practice.

Separately presented characteristic of oral third generation cephalosporin Adicef® and possibilities of its use in pediatric patients.

Key words: children, acute bacterial infection of the respiratory system, urinary tract infection, Adicef®.

Литература

1. Лечение болезней у детей: справочник/ В.Ф.Жерносек [и др.]; под ред. В.Ф. Жерносека. – Минск: Адукацыя i выхаванне, 2013. – 272 с.

2. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: российские практические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. М..: Издательство Престо, 2014 – 121 с.

3. Respiratory tract infections – antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care: NICE clinical guideline 69. Developed by the Centre for Clinical Practice at NICE. – Issue date: July 2008. – 122 p.

4. Классификация, клинические протоколы диагностики и лечения неспецифических болезней органов дыхания у детей/ Богдан Е.Л., Бобровничий В.И., Беляева Л.М., Василевский И.В., Жерносек В.Ф., Зарянкина А.И., Ляликов С.А., Парамонова Н.С., Самаль Т.Н. – Минск: Профессиональные издания, 2013. – 100 с.

5. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике: практические рекомендации/ под ред. А. А. Баранова, Л. С. Страчунского// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2007. – № 3. – С. 200- 210.

6. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults: an official publication of the Infectious Diseases Society of America// Clin. Infect. Dis. – 2012. – Vol. 54. – P. e72- e112.

7. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012// Rhinology. – 2012, suppl. 23. – P. 1- 298.

8. McIsaac W. J., White D., Tannenbaum D., Low D. E.: A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998, 158: 75–83.

9. Guideline for the management of acute sore throat: ESCMID Sore Throat Guideline Group// Clin. Microbiol. Infect. – 2012. – Vol. 18 (Suppl. 1). – P. 1- 2.

10. Куличенко Т.В. Диагностика и лечение острого стрептококкового фарингита у детей// Педиатрическая фармакология. – 2015. – № 1. – С. 104- 111.

11. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. – Москва: Оригинал-макет, 2015. – 64 с.

12. Жерносек В.Ф., Орынбасарова К.К., Батырханов Ш.К. Острая пневмония у детей: лечение, профилактика: учеб.-метод. пособие. – Минск: БелМАПО, 2013. – 51 с.

13. Жерносек В.Ф. Внебольничная пневмония у детей – стандарты Республики Беларусь и США// Рецепт. – 2012. – № 5. – С. 105- 113.

14. Дроздовская Н.Е., Панфёрова Т.В., Жерносек В.Ф. и др. Течение и стартовая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний у детей с наличием показаний для госпитализации // Мед. новости. – 2011. − № 4. – С. 62- 65.

15. Цыгин А.И. Инфекция мочевых путей у детей// Педиатрическая фармакология. – 2010. – № 6. – С. 39- 43.

16. Маргиева Т.В., Комарова О.В., Костюшина И.С. и др. Инфекция мочевыводящих путей у детей//Педиатрическая фармакология. – 2014. – № 4. – С. 124- 128.

17. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей/ под. ред. А.А.Баранова. – М., 2015. – 10 с.

18. Grabe M., Bjerklund-Johansen T.E., Botto H. et al. Urological Infections: European Association of Urology, 2013. – EAU, 2013. – 106 p.

19. Drehobl M., Bianchi P., Keyserling C. H. et al. Comparison of cefdinir and cefaclor in treatment of community-acquired pneumonia// Antimicrob. Agents Chemother. – 1997. – Vol. 41, N 7. – P. 1579- 1583.

Жерносек Владимир Федорович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии ГУО «БелМАПО»

E-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Тел. рабочий: 2655988

Тел. мобильный: (велком) 8 029 6289664