В статье рассмотрены аспекты клинического применения назальных деконгестантов (оксиметазолина гидрохлорида) при воспалительных и аллергических заболеваниях полости  носа и околоносовых пазух, в патогенезе которых ключевую роль играет отек слизистой оболочки полости носа.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенной группой заболеваний дыхательных путей в целом и ЛОР-органов в частности. В свою очередь, воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух являются одной из самых актуальных проблем оториноларингологии. Ринит и риносинусит могут иметь вирусную, бактериальную, реже грибковую этиологию. Наиболее часто риносинусит непосредственно связан с ОРВИ, а вторичная бактериальная инфекция в пазухах развивается у 0,5-2% взрослых и 5% детей. Кроме инфекционной природы синусит может возникать при аллергии, воздействии факторов внешней среды, в т.ч. производственных. Среди пациентов, находящихся на лечении в ЛОР-стационарах, от 15 до 35% составляют пациенты с синуситами. В патогенезе риносинусита одним из ключевых моментов является отек слизистой оболочки полости носа, как ответная реакция на воздействие инфекционного или аллергического раздражителя. При этом отек носовых раковин может довольно быстро блокировать сообщение околоносовых пазух с внешней средой. После всасывания кислорода слизистой оболочкой пазух, давление в пазухах уменьшается, что усугубляет отек и еще более стойкий блок соустий. В пазухах возникает застой секрета, изменяется рН, нарушаются обменные процессы, ухудшается функция мерцательного эпителия, создаются условия для активации условно-патогенной микрофлоры. Клинически симптомы риносинусита проявляются затруднением дыхания через нос, патологическими выделениями из носа, головной болью (может быть чувство давления или «распирания» в проекции пазух, усиливающееся при пальпации), снижением обоняния. Причем выраженность последних симптомов зачастую зависит от степени заложенности носа. В диагностике, наряду с анамнезом, имеют значение данные риноскопии и рентгенографии, а также (при показаниях) диагностическая пункция пазух.  

Другим заболеванием с широкой распространенностью является аллергический ринит (аллергическая риносинусопатия), которым страдает в среднем около 20% населения европейских стран. В результате попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа происходит активное высвобождение медиаторов (прежде всего, гистамина), влияние которых проявляется отеком слизистой оболочки носа с затруднением дыхания, обильными серозными выделениями, чиханием и зудом. Выключение защитной и кондиционирующей функции носа приводит к усилению влияния аллергенов и холодного воздуха на нижние дыхательные пути, провоцируя развитие бронхоспазма и бронхиальной астмы.

Итак, в патогенезе как воспалительного, так и аллергического ринита / риносинусита основными моментами являются вазодилятация и отек слизистой оболочки полости носа. Соответственно, устранение этих двух факторов является важной задачей лечения. Последняя реализуется применением назальных деконгестантов, имеющих адреномиметический механизм действия. Восстановление нормальной аэрации пазух позволяет компенсировать неблагоприятное патогенетическое действие гипоксии и обеспечить адекватную дренажную и вентиляционную функцию соустий околоносовых пазух. Большое значение имеет форма выпуска препарата. Препарат в виде носовых капель при введении в полость носа довольно быстро стекает по дну полости носа в глотку. При использовании спреев лекарственных веществ достигается более равномерное распределение на поверхности слизистой оболочки, что делает эту форму (спрей-аэрозоль) более предпочтительной. Помповые дозированные спреи создают мелкодисперсное распыление, обеспечивающее оптимальное распределение лекарственного средства на большой площади, а также (что немаловажно!) и в узких пространствах носовых ходов, прежде всего среднего, в который открываются соустья большинства пазух. Этим самым достигается максимальная приближенность действующего вещества к «проблемным» местам в полости носа. 

Назальные деконгестанты, устраняя отек и полнокровие слизистой оболочки полости носа, создают оптимальные и необходимые условия для введения в полость носа других лекарственных средств, как   этиотропного действия (местные антисептики и антибиотики), так и патогенетического (интраназальные кортикостероиды, гистаминоблокаторы). Свободный доступ этих препаратов в полость носа определяет в конечном итоге вызываемый ими лечебный эффект. Также применение назальных деконгестантов облегчает технические возможности риноэндоскопического исследования и пункции пазух с последующим их промыванием.

В практическом аспекте имеет значение длительность действия лекарственного средства. Среди назальных деконгестантов наиболее пролонгированным эффектом обладают препараты оксиметазолина (до 12 часов), что предполагает меньшую кратность их применения в течение суток, что немаловажно с точки зрения комплаенса.

Среди препаратов оксиметазолина гидрохлорида следует отметить линейку НОЗАКАР (NOSACARE), включающую, наряду с основным препаратом «Нозакар», детскую форму «Нозакар беби», а также «Нозакар менто» и «Нозакар экстра увлажняющий». Все формы выпускаются в виде дозированного назального спрея (флаконы по 15 мл). «Нозакар беби» (оксиметазолина гидрохлорид 0,025%) может применяться детям с 3-летнего возраста, остальные формы (оксиметазолина гидрохлорид 0,05%) – с 6 лет и старше. Кроме применения при ОРВИ, риносинусите, вазомоторном и аллергическом рините, препараты группы Нозакар показаны в комплексном лечении острых и хронических форм средних отитов для улучшения функционального состояния слуховых труб, а также при подготовке к их продуванию. В детской практике применение «Нозакар беби» позволит улучшить доступность и, соответственно, эффективность действия других лекарственных средств, используемых для местного применения при лечении такой распространенной патологии, как аденоидит.

Создание лекарственного средства «Нозакар Менто», включающего наряду с оксиметазолином, ментол и эвкалиптовое масло, расширяет возможности применения этого назального спрея не только как симптоматического деконгестанта, но и предполагает определенное противовирусное и антибактериальное действие, а также пролонгирование вазотонического эффекта. С этой точки зрения «Нозакар менто» можно позиционировать как этиопатогенетический препарат для лечения острых и хронических инфекционных процессов носа, околоносовых пазух, носоглотки и уха.

Включение в состав спрея «Нозакар экстра увлажняющий» глицерина, позволяет избежать дискомфортного ощущения сухости и жжения, особенно если пациент ранее отмечал эти явления (одна из возможных побочных реакций). Также этот препарат имеет несколько более выраженную вязкость, что позволяет ему более длительно контактировать со слизистой оболочкой полости носа, оказывать не только вазоконстрикторный, но и смягчающий и увлажняющий эффекты. Последние моменты актуальны при необходимости использования назального деконгестанта у пациентов с назальной гиперреактивностью и истонченной слизистой оболочкой.

По рекомендациям международного европейского документа EPOS (2012) применение деконгестантов в сочетании с антигистаминными препаратами в лечении вирусного острого риносинусита имеет высокий уровень доказательности (Ia) и уровень рекомендаций А. Такая же комбинация препаратов рекомендуется для лечения аллергического ринита в международном европейском документе ARIA. Рекомендации в странах СНГ включают также назначение назальных деконгестантов при хронических синуситах.

Следует подчеркнуть, что все назальные деконгестанты имеют ограничение по длительности их применения несколькими днями (5 – 7 дней). При более длительном применении возникает риск развития синдрома «рикошета» и медикаментозного ринита, а также некоторых системных реакций, прежде всего, со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.

Тем не менее, назальные деконгестанты, в том числе препараты «Нозакар», «Нозакар беби», «Нозакар менто», «Нозакар экстра увлажняющий» сохраняют свои позиции препаратов выбора в лечении основных нозологических форм воспалительных и аллергических заболеваний полости носа, околоносовых пазух и уха. Важнейшим моментом является облегчение состояния пациента при улучшении дыхания через нос, устранение ведущего патогенетического механизма возникновения синусита и среднего отита, повышение эффективности комплексного лечения.

Литература.

1.    Fokkens W. et al. EPOS 2012.- Rhinology, 2012. Suppl. Mar(23):1-298.

2.    Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: метод. рекомендации / Х.Т.Абдулкеримов [и др.]; под ред. С.В.Рязанцева. – СПб.: Полифорум Групп, 2014. – 40 с.

3.    Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2007. Full text ARIA documents and resources: http: // www.whiar.org.