Головокружение: диагностика на амбулаторном приеме (часть 2)

Владимир Пономарёв, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор

Эмилия Барабанова, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО, кандидат мед. наук

Головокружение — одна из наиболее частых жалоб на амбулаторном приеме у врачей разных специальностей. Доктор в первую очередь должен оценить симптомы и решить, относятся ли они к понятию «головокружение». Целесообразно попросить пациента подробно охарактеризовать ощущения, не употребляя слово «головокруже¬ние». Начальные диагностические шаги описаны в предыдущей публикации.

По данным зарубежных центров по изучению головокружения и нарушений равновесия, наиболее часто диагностируются заболевания, при которых наблюдается периферическое вестибулярное головокружение, обусловленное поражением лабиринта, преддверно-улиткового нерва (VIII пара черепных нервов) либо его вестибулярной порции. К ним относятся доброкачественное парок¬сизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера, вестибулярный нейронит и более редкие — вирусный и бактериальный лабиринтит, перилимфатическая фистула. Установлено, что среди всех пациентов с головокружением почти у каждого третьего (25–32,5%) оно связано с ДППГ.

Патогенез ДППГ связан с дегенеративным поражением лабиринта. Этот рецепторный орган вестибулярного аппарата состоит из 3 полукружных каналов, расположенных в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях (фронтальной, горизонтальной, сагиттальной) и заполненных эндо-лимфой (рис. 1). Каждый полукружный канал имеет расширение — ампулу, внутри которой находится ампулярный гребень (купула) с рецепторами в виде чувствительных волосковых клеток. Над купулой располагается студенистая отолитовая мембрана, содержащая кристаллы карбоната кальция (статолиты). Все каналы сходятся в преддверии (vestibulum). При поворотах головы эндолимфа передвигается в соответствующем канале и как следствие — раздражаются рецепторы. В силу ряда причин, таких как возрастная дегенерация, травма, хронический отит, операция на лабиринте, от отолитовой мембраны отделяются твердые частицы с кристаллами кальция, образуются свободно перемещающиеся конгломераты — отолиты. В этих случаях движения головой в определенной (чаще одной) плоскости сопровождаются более выраженной стимуляцией пораженного канала по сравнению с аналогичным в противоположном лабиринте. Такое нарушение баланса рецепторной стимуляции приводит к возникновению выраженного периферического голово¬кружения.

Рис. 1. Строение лабиринта внутреннего уха

Клиника ДППГ характеризуется повторяющимися кратковременными приступами интенсивного системного периферического вестибулярного головокружения при определенном положении головы и тела (при этом беспокоят тошнота, рвота и нистагм). Провоцируют приступ повороты в постели, вставание из положения лежа, запрокидывание головы (симптом «книжной полки», наблюдение за звездами, покраска потолка и т. п.), наклон головы вперед. Боязнь занять определенное положение иногда заставляет пациентов спать сидя.
Поскольку поражается только лабиринт, то нарушений слуха, а так¬же шума в ушах, звона, очаговых неврологических расстройств нет. Может наблюдаться неустойчивость при ходьбе, страх падения (особен-но у пожилых), тревожные расстройства, депрессия. Заболевание имеет рецидивирующее течение со средней длительностью рецидива 2 недели. Наиболее часто поражается задний полукружный канал. Для диагностики используют пробу Дикса–Халлпайка (рис. 2). Она считается положительной, если после перемещения головы и тела возникает головокружение, че¬рез 3–4 секунды — нистагм длительностью 30–40 секунд.

Рис. 2. Проба Дикса—Халлпайка 

Исходное положение — сидя, голова повернута на 45°, взгляд зафиксирован на переносице врача. Затем — быстрое перемещение в положение лежа, голова свешивается, взор фиксирован.

ЛЕЧЕНИЕ ДППГ ИМЕЕТ 3 ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЯ.

Медикаментозная терапия направлена на купирование приступов системного головокружения. Назначают вестибулярные супрессанты: метокло¬прамид 10–20 мг внутрь и внутримышечно, дименгидринат 50–100 мг, бензодиазепины (диазепам 5 мг внутрь или внутримышечно) либо другие транквилизаторы. Непосредственное действие на Н1- и Н3-гистаминовые рецепторы, которые обеспечивают передачу информации от полукружных каналов и имеются также в медиальных вестибулярных ядрах, оказывают препараты бетагистина гидрохлорида. В связи с этим показано их применение, например, Бетастина в дозе до 48 мг/сут в течение двух месяцев (или более — в зависимости от стабилизации функции равновесия). Ускорение реабилитации вестибулярной функции наблюдается также при приеме препаратов гинкго билоба.
Вестибулярная гимнастика — вторая важная составляющая в терапии ДППГ. К настоящему времени разработан ряд методик, применение которых приводит к механическому перемещению отолитов из ампулы (купулолитиаз) либо каналов (каналолитиаз) в преддверие, в результате чего купируются приступы головокружения. Большинство этих приемов (к примеру, методики Семонта и Эпли) выполняются медперсоналом со специальной подготовкой. Однако есть и такие, которым способен обучиться сам пациент, среди них — методика Брандта–Дароффа (рис. 3). Упражнение состоит из 4 позиций. Одна тренировка средней длительностью до 10 минут должна состоять из 5 упражнений. Следует выполнять по 3 тренировки в сутки на протяжении 14 дней (длительность и количество тренировок в день подбираются индивидуально). Завершается вестибулярная гимнастика при отсутствии головокружения во время выполнения упражнений в течение 2–3 дней.
В зарубежной отоневрологии разработаны специальные наглядные пособия. Они имитируют лабиринт и состоят из 3 прозрачных трубочек с бесцветной жидкостью, расположенных в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях по аналогии с каналами. Вначале проводится диагностика характера головокру¬жения, в случае выявления ДППГ опре¬деляется пораженный канал лабиринта. Приспособление фиксируется на голове человека (с центрацией в области носа). В трубочку, соответствующую пораженному каналу, помещается цветной (например, красный) эмбол. Пациент обучается особым упражнениям и затем самостоятельно под визуальным контролем выполняет их. Цель — эмбол из трубочки вывести в специальное расширение, имитирующее преддверие.
Психотерапия — важная составляющая лечения ДППГ. При этом акцент должен быть сделан на доброкачественный характер заболевания и его благоприятный исход.
К сожалению, большая часть оториноларингологов и неврологов не осведомлены о заболевании и продолжают лечить пациентов с ДППГ от «дисциркуляторной энцефалопатии», длительно назначая пирацетам, эмоксипин, сосудорасширяющие и другие неэффективные при ДППГ препараты.
В группе 120 пациентов с головокружением, наблюдавшихся в лечебных учреждениях Москвы с диагнозом «дис-циркуляторная энцефалопатия», при детальном обследовании (включая осмотр отоневрологом) были установлены следующие причины: цереброваскулярное заболевание (у большинства — ранее перенесенный инсульт) — только в 12,5% случаев; ДППГ — 32,5%; постуральная фобическая неустойчивость — 17,5%; тревожно-депрессивное расстройство — 13,4%; мультисенсорная недостаточность — 10,8%; синдром и болезнь Меньера — 4,2%; мигрень-ассоциированное головокружение — 3,4%; вестибулярный нейронит — 2,5%; ортостатическая гипотензия — 1,6%; деменция смешанного типа — 1,6%. (В. А. Парфенов и соавт., 2014.)

Источник:  Медицинский вестник // 4 декабря 2014 г.