Микрофлора влагалища, наряду с другими факторами, определяет колонизационную резистентность влагалища. Как известно, в состав влагалищного микроценоза входит более 40 видов микроорганизмов, 93-97% которых представлены Н2О2-продуцирующими лактобациллами.

У 20% небеременных женщин репродуктивного возраста определяются дрожжеподобные грибы рода Сandida, относящиеся к оппортунистическим возбудителям, реализация патогенных свойств которых происходит при наличии экзогенных и/или экзогенных факторов риска.

Грибы рода Candida насчитывают более 170 видов, среди которых C.albicans имеет наибольшее значение в возникновении заболевания. Ее естественная среда обитания в организме человека – ротовая полость, кишечник, половые органы. Считается, что C.albicans является возбудителем кандидоза в 75-80% случаев.

Однако, за последние 10 лет отмечается четкая тенденция к увеличению распространенности вульвовагинального кандидоза, обусловленного С. «не-albicans» видами. Чаще встречаются С.glabrata, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.krusei и др., которые ассоциируются с хроническим формами заболевания и трудно поддаются терапии.

К факторам риска развития вульвагинального кандидоза относятся:

● физиологические – беременность;
● механические – внутриматочная спираль (особенно длительное ее ношение), первый половой контакт, тесная синтетическая одежда;
● эндокринные – сахарный диабет, патология щитовидной железы, абсолютная или относительная гиперэстрогенемия;
● ятрогенные – антибиотики, кортикостероиды, иммуносупрессоры, оральные контрацептивы;
● иммунодефицит;
● инфекции, передающиеся половым путем.

Вульвовагинальный кандидоз характеризуется следующими клиническими симптомами:
● густые белые творожистые выделения;
● зуд в области вульвы и влагалища;
● гиперемия и отек слизистой вульвы и влагалища.

По характеру течения заболевания выделяют следующие клинические формы:
● кандидоносительство;
● острый вульвовагинальный кандидоз;
● хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз.

Лечение вульвовагинального кандидоза

Терапия вульвовагинального кандидоза должна быть комплексной, поэтапной, включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов, а также лечение сопутствующих заболеваний.

Общие положения в лечении вульвовагинального кандидоза:
● необходимо стремиться к максимально полной элиминации возбудителя;
● дозировка и длительность лечения зависят от клинического течения заболевания и оценки эффективности проводимой терапии.

Основные принципы терапии вульвовагинального кандидоза:
● терапия противогрибковыми препаратами;
● профилактическая терапия (с целью предотвращения рецидивов заболевания).

Локальная терапия

Преимуществом местных препаратов является то, что они практически не всасываются, создают высокую концентрацию антимикотиков на слизистой оболочке, обеспечивают быстрое уменьшение клинических симптомов. Поэтому их применение обосновано при беременности и лактации.

К недостаткам местной терапии относится неравномерное распределение препарата по поверхности слизистой, что создает условия для сохранения резервуара инфекции. При назначении топических антимикотиков не обеспечивается системная элиминация кандидозной инфекции в других резервуарах, что может приводить к рецидивированию инфекции. Многие пациентки указывают на неудобство использования, что снижает качество жизни.

Перечисленные недостатки местных средств предопределяют актуальность системной терапии.

Системная терапия

Преимуществом системных антимикотиков является высокая эффективность лечения, распределение во многие органы и ткани, а следовательно – воздействие на возбудителя в любой локализации. Одним из важных преимуществ системных антимикотиков является удобство применения по сравнению с местными вагинальными формами.

Принимая во внимание рост устойчивости Candida к антимикотиков, в настоящее время системная терапия кандидоза должная назначаться с учетом чувствительности возбудителя. Например, C.krusei генетически устойчива к флуконазолу, а C.glabrata является дозозависимой к флуконазолу, и лишь при его применении в дозе 400-800 мг в сутки возможна элиминация возбудителя.

Поэтому, если провести культуральную диагностику не представляется возможным, лечение следует проводить антимикотиком максимально широкого спектра действия – итраконазолом (Микотроксом). Помимо широкого спектра действия, Микотрокс обладает высокой липофильностью, поэтому сохраняется в тканях после окончания приема препарата в течении 3 суток, гарантируя элимитнацию возбудителя.

Чрезвычайно распространенной ошибкой является назначение для лечения вульвовагинального кандидоза полиеновых антимикотиков – нистатина, леворина, натамицина в качестве «системных» препаратов. Их биодоступность не превышает 5%, поэтому за пределами желудочно-кишечного тракта эти антимикотики неэффективны.

Схемы лечения острого вульвовагинального кандидоза системными антимикотиками:

● итраконазол (микотрокс) 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня, или 200 мг один раз в сутки в течение 3 дней;
● флуконазол (дифлокс) 150 мг внутрь однократно.
Системные антимикотики для лечения хронического вульвовагинального кандидоза (основной курс):
● итраконазол (микотрокс) 200 мг 1 раз в сутки 3-7 дней;
● флуконазол (дифлокс) 150 мг 3 раза с интервалом в 72 часа
● кетоконазол 200 мг 2 раза в сутки 5 дней.
Профилактика рецидивов хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза:
● итраконазол (микотрокс) 200 мг 1 раз в день однократно в 1 день менструации 4-6 месяцев;
● флуконазол (дифлокс) 100-150 мг 1 раз в неделю 6 месяцев, затем в 1 день менструации 6 месяцев;
● кетоконазол 100 мг 1 раз в неделю 6 месяцев.

Под нашим наблюдением находилось 26 пациенток с вульвовагинальным кандидозом: у 9 из них диагностирован острый, у 17 – хронический рецидивирующий.

Наиболее частая причина острого кандидоза – это прием антибиотиков (у 6 больных), у 2 пациенток кандидоз был спровоцирован применением оральных контрацептивов и у одной больной установить причину не удалось.

Диагноз хронического вульвовагинального кандидоза устанавливается при условии, что у женщины 4 и более рецидивов заболевания в течение одного года. Все пациентки этой группы периодически получали топическую и системную терапию разнообразными антимикотиками с кратковременным эффектом.

При бактериологическом обследовании у 23 больных выделены C.albicans, у 2 – C.tropicalis, у одной – C.crusei.

Пациенткам с острым вульвовагинальным кандидозом Микотрокс назначали по 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня, при хроническом рецидивирующем – по 200 мг 1 раз в сутки 7 дней (основной курс), для профилактики рецидивов – 200 мг 1 раз в день однократно в первый день менструации 4-6 месяцев. Все пациентки проводимую терапию переносили хорошо. Клинические проявления заболевания разрешились в течение первых двух суток у всех больных с острым кандидозом и у 7 – с хроническим. У остальных 10 пациенток выздоровление наступило к концу основного курса лечения. На фоне профилактической терапии рецидивы заболевания у 11 пациенток не отмечались, у 6 были незначительными и разрешались самостоятельно.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности и хорошей переносимости системного антимикотика Микотрокса при лечении различных форм вульвовагинального кандидоза. Удобство применения и отсутствие побочных действий позволяет рекомендовать Микотрокс не только для лечения, но и для профилактики рецидивирующего вульвовагинального кандидоза.

Особую группу с хроническим рецидивирующим кандидозом слизистых мочеполовых органов формируют пациенты на фоне длительной антибактериальной терапии хронических инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Достаточно часто (до10% случаев) таким пациентам приходится проводить повторные курсы антибактериальной терапии. Данный факт и обуславливает наличие кандидоза. Определение наиболее эффективной и безопасной тактики в отношении грибковых возбудителей в комплексной терапии ИППП является актуальной проблемой.

С целью отработки методики применения противогрибковых препаратов в комплексной терапии ИППП была сформирована группа пациентов (14 женщин) с клиническими симптомами влагалищного кандидоза. Антибактериальная терапия проводилась по поводу урогенитального хламидиоза у 9, микоплазмоза у 5 пациенток. Количество предшествующих курсов антибактериальной терапии составляло: 2 курса - у 3, 3 - у 3, 4 - у 7, 5 – у 1. Длительность рецидивирующего влагалищного кандидоза составляла от 5 месяцев до 4 лет. Предшествующая антимикотическая терапия включала однократный прием препаратов флуконазола в дозе 150 мг у 8 пациенток, комбинации местного лечения и препаратов нистатина у 6. Рецидивы кандидоза отмечались у всех пациенток после завершения антимикотической терапии. Опираясь на данные зарубежных публикаций о необходимости проведения длительной противорецидивной терапии кандидоза, нами было проведено определение клинической эффективности препарата «Дифлокс» (флуконазол) в лечении рецидивирующего урогенитального кандидоза. 5 пациенток получали «Дифлокс» в дозе 150 мг 1 раз в 7 дней на фоне комбинированной терапии ИППП и в период прохождения контролей излеченности, что составило 8 приемов. 9 - с выраженными симптомами кандидоза получали препарат в суточной дозе 50 мг однократно в течение всего курса антибактериальной терапии, что составило от14 до 28 дней приема. Симптомы урогенитального кандидоза регрессировали у всех 14 пациенток, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, уже на 2 день лечения и не возобновлялись в период прохождения контролей излеченности.

Применение данной методики позволяет избежать полипрогмазии в лечении ИППП и достичь хороших результатов клинического и микробиологического излечения пациенток, что особенно важно именно у тех больных, у которых лечение ИППП является этапом в подготовке к реконструктивным операциям на половых органах и методам экстракорпорального оплодотворения. А, как известно, у беременных грибковые заболевания представляют опасность в связи с высоким риском инфицирования новорожденных: более чем у 10% детей, родившихся от матери с вагинальным кандидозом, обнаруживаются грибковые поражения. Длительная противогрибковая терапия препаратом азолового происхождения–«Дифлокс» является высокоэффективным и безопасным методом лечения рецидивирующего и персистирующего кандидоза слизистых.

Борьба с рецидивами вульвовагинального кандидоза включает также коррекцию предрасполагающих факторов: хронических инфекционных и прочих заболеваний, сахарного диабета, расстройств иммунитета.

Рекомендуется также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Следует помнить, что искусство врача состоит, кроме всего прочего, и в умении объяснить женщине причины ее заболевания и основные принципы лечения. Необходимо успокоить пациентку, а при возникновении психологических или других проблем, связанных с ее заболеванием, организовать консультации у соответствующих специалистов.