Ежегодно в Республике Беларусь регистрируется более 100 тыс. случаев различных ИППП. Половину всех пациентов составляют женщины, причем 80% из них имеют возраст до 30 лет. В настоящее время достаточно ясно, что для ближайших десятилетий будет характерно возрастание числа больных с ослабленным иммунным статусом.

Снижение активности иммунного ответа является следствием не только отрицательных явлений в жизни современного общества - от распространения ВИЧ-инфекции до общего роста стрессовых ситуаций, но и обусловлено возрастающими возможностями медицины - все более широким использованием антибиотиков, цитостатиков и иммунодепрессантов. Успехи антибактериальной химиотерапии ИПП ведут к заполнению формирующихся экологических ниш оппортунистическими грибами.

Основным и наиболее частым "оппортунистическим патогеном" по-прежнему признается Candida albicans. Причиной развития влагалищного кандидоза является применение антибактериальных препаратов, нарушающих естественные взаимоотношения во влагалищном микроценозе, а также снижение общего и местного иммунитета, изменение гормонального статуса. У послеоперационных больных скопление крови, наличие некротизированных тканей и другие причины также создают благоприятную среду для размножения микроорганизмов, населяющих нижние отделы мочеполового тракта женщин.

Течение инфекций, передающихся половым путем, наиболее часто осложняется грибковой инфекцией, до 95% случаев которых вызвано Candida albicans. В настоящее время вульвовагинальный кандидоз стоит на втором после бактериального вагиноза месте среди всех инфекций влагалища, а в ряде работ выходит на первое место с частотой около 20% и более. Выделяют острую (свежую, или спорадическую) и хроническую формы. Острая форма протекает не более 2 мес. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз рассматривается как особый вариант течения хронической формы заболевания.

В этом случае под рецидивированием понимают не просто повторное появление симптомов, но довольно частое (4 и более эпизодов в течение 1 года) их возникновение, чередующееся с неманифестными периодами, в течение которых во влагалище могут обнаруживаться Candida spp. (или не обнаруживаться в ближайшие после проведенного курса лечения сроки). Другим, более тяжелым вариантом течения хронической формы, является персистирующий вульвовагинальный кандидоз. При нем симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, обычно стихая после проведенного лечения.

Приступая к лечению вульвовагинального кандидоза, следует помнить о том, что целью медикаментозного воздействия является, прежде всего, эрадикация возбудителя. Наличие специфических симптомов наряду с лабораторным свидетельством колонизации и воспалительных явлений должно убеждать врача в том, что ему необходимо лечить, в первую очередь, не расстройство вагинального микроценоза и не предрасполагающие состояния, а инфекцию, вызванную Candida spp. Зачастую практикуемые комплексные подходы, учитывающие массу сопутствующих факторов и предполагающие одновременное воздействие на них, нередко приводят к необоснованной полипрагмазии, излишнему усложнению схемы лечения, как для врача, так и для пациента, а иногда способствуют торпидному течению заболевания.

Для хронических рецидивирующих и персистирующих форм вульвовагинального кандидоза характерно возобновление симптомов вскоре по окончании курса терапии. Зарубежные авторы для профилактики рецидивов рекомендуют продолжать прием системных препаратов в меньших дозах в течение 6 мес. Вопрос выбора системного антимикотика для длительной противогрибковой терапии дискутируется.

Особенностями строения клеток грибов являются клеточная стенка, отсутствующая у животных, и состав клеточной мембраны, включающей не холестерин, как у животных и человека, а эргостерин (эргостерол). Эти субстраты (компоненты клеточной стенки и эргостерин) являются основными специфическими мишенями для действия современных противогрибковых средств. Молекулы эргостерина, взаимодействуя с фосфолипидами мембраны, обеспечивают ее стабильность. Снижение количества эргостерина в мембране грибов приводит к нарушению ее проницаемости, снижению или утрате ее роли как барьера, отграничивающего клетку от внешней среды, и к повреждению всех метаболических процессов, происходящих на мембране.

Эргостерин обеспечивает целостность и текучесть мембраны, ее барьерную функцию и деятельность ассоциированных с мембраной ферментов. Снижение удельного веса эргостерина приводит к фунгистатическому эффекту, поскольку эргостерин требуется как для построения мембран дочерней клетки, так и для работы связанных с мембраной материнских ферментов, которые образуют материал новых клеток. Значительная нехватка эргостерина или его разрушение при непосредственной связи с противогрибковыми препаратами приводят к фунгицидному эффекту из-за дестабилизации мембраны, нарушения градиента ионов и, в конечном счете, образования пор в мембране и потери компонентов цитоплазмы.

К ингибиторам синтеза эргостерола относят:

• имидазольные препараты (клотримазол, микроназол, эконазол, бифоназол, сулконазол, оксиназол) - обладают широким спектром действия и используются в лечении поверхностных трихофитий кожи.

• кетоконазол

• триазолы - вторая генерация азоловых препаратов - итраканозол; флуконазол, эконазол, миконазол.

• аллиламины - тербинафин и нафтифин

• морфолины - аморфолин (5% лак применяется 1 раз в неделю для лечения онихомикозов)

Азолы - важнейшие представители синтетических противогрибковых препаратов, применяемые местно и системно, имеющие широкий спектр действия, охватывающий дрожжи и нитчатые грибы. Азолы ингибируют активность одного из ферментов четвертой стадии биосинтеза эргостерола, а именно цитохром Р-450 зависимой 14--диметилазы (Р45014Dm). Производные имидазола клотримоксазол и кетоконазол широко изучаются с конца 60-х годов. Триазолы - итраконазол и флуконазол имеют преимущество перед имидазолами вследствие лучшей фармакокинетики и меньшей токсичности.

Инактивация Р45014Dm, ведущая к подавлению биосинтеза эргостерола, обусловливает и накопление в клетке ряда 14-метилированных стеролов. Почти одновременное "изъятие" эргостерола и накопление в мембране его предшественников и продуктов их ферментативных превращений нарушает проницаемость мембраны, влияет на активность связанных с мембраной ферментов. Отмечается, что у обработанных азолами грибковых клеток прекращается синтез ненасыщенных жирных кислот, которые частично заменяются пальмитиновой кислотой.

В последние годы среди разных видов Candida все чаще выявляется резистентность к азолам. Особенно это характерно для C.albicans. Причинами резистентности являются снижение проницаемости клеточной мембраны, наличие в ней системы активного выброса, или же суперпродукция мишени - Р45014Dm. Резистентность, ассоциированная с транспортом в клетку, может быть неодинакова для различных азолов. Флуконазол высоко активен в отношении C. albicans: лишь около 3-5% штаммов C. albicans резистентны к флуконазолу или имеют промежуточную чувствительность. Candida krusei и отдельные штаммы Candida glabrata резистентны к флуконазолу.

Особую группу с рецидивирующим и персистирующим кандидозом слизистых мочеполовых органов формируют пациенты на фоне длительной антибактериальной терапии хронических инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Достаточно часто (до10% случаев) таким пациентам приходится проводить от 2 до 7 курсов антибактериальной терапии. Данный факт и обуславливает наличие кандидоза. Определение наиболее эффективной и безопасной тактики в отношении грибковых возбудителей в комплексной терапии ИППП является актуальной проблемой.

С целью отработки методики применения противогрибковых препаратов в комплексной терапии ИППП была сформирована группа пациентов (14 женщин) с клиническими симптомами влагалищного кандидоза. Антибактериальная терапия проводилась по поводу урогенитального хламидиоза - у 9, микоплазмоза - у 5 пациенток. Количество предшествующих курсов антибактериальной терапии составляло: 2 курса - у 3-х, 3 - у 3-х, 4 - у 7, 5 – у 1. Длительность рецидивирующего влагалищного кандидоза составляла от 5 месяцев до 4 лет. Предшествующая антимикотическая терапия включала однократный прием препаратов флуконазола в дозе 150 мг - у 8 пациенток, комбинации местного лечения и препаратов нистатина - у 6.

Рецидивы кандидоза отмечались у всех пациенток после завершения антимикотической терапии. Опираясь на данные зарубежных публикаций о длительной противорецидивной терапии кандидоза, нами было проведено определение клинической эффективности препарата «Дифлокс» (флуконазол) в лечении рецидивирующего и персистирующего урогенитального кандидоза. 5 пациенток получали «Дифлокс» в дозе 150 мг 1 раз в 7 дней на фоне комбинированной терапии ИППП и в период прохождения контролей излеченности, что составило 8 приемов. 9 - с выраженными симптомами кандидоза - получали препарат в суточной дозе 50 мг однократно в течение всего курса антибактериальной терапии, что составило от14 до 28 дней приема. Симптомы урогенитального кандидоза регрессировали у всех 14 пациенток, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, уже на 2 день лечения и не возобновлялись в период прохождения контролей излеченности.

Применение данной методики позволяет избежать полипрогмазии в лечении ИППП и достичь хороших результатов клинического и микробиологического излечения пациенток, что особенно важно именно у тех больных, у которых лечение ИППП является этапом в подготовке к реконструктивным операциям на половых органах и методам экстракорпорального оплодотворения.

Как известно, у беременных грибковые заболевания представляют опасность в связи с высоким риском инфицирования новорожденных: более чем у 10% детей, родившихся от матери с вагинальным кандидозом, обнаруживаются грибковые поражения. Длительная противогрибковая терапия препаратом азолового происхождения – «Дифлокс» является высокоэффективным и безопасным методом лечения рецидивирующего и персистирующего кандидоза слизистых.