Язвенная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний, встречающимся приблизительно у 10% населения. Это хроническое рецидивирующее заболевание склонно к прогрессированию и развитию осложнений, часто сочетается с патологией других органов и систем.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте встречается не столь часто, как у молодых. Однако в последние десятилетия отмечен значительный рост заболеваемости среди гериатрического контингента. Преобладают язвенные поражения желудка, а не двенадцатиперстной кишки (в отличие от лиц молодого и среднего возраста).

По данным статистических исследований, женщины болеют язвенной болезнью в 2—7 раз реже мужчин. Со временем половые соотношения заметно меняются: в более пожилом возрасте начинают преобладать женщины и соотношение сдвигается в их сторону - 1,5:1. Язвенная болезнь у пожилых и старых людей протекает более злокачественно и с большим количеством осложнений. Так, свыше 2/3 смертельных случаев, связанных с осложнениями язвы желудка, регистрируются именно у пожилых. Число осложнений увеличивается с 30% в возрасте 60-65 лет до 75-80% в возрасте 80-85 лет.

Старение человека обусловливает многочисленные изменения в его пищеварительной системе. Причинами этих сдвигов являются: уменьшение энергетических ресурсов клеток, числа митохондрий и их окислительной способности в результате ослабления тканевого дыхания; падение генетической активности клеток со снижением биосинтеза белка; изменение нейро-сосудистой трофики стенок органов, ограничение эффективности регуляторных воздействий на систему и др. В свою очередь, снижение процессов переработки и ассимиляции пищевых продуктов в пищеварительной системе при старении усугубляет нарушения обмена веществ, формируя закономерности общебиологического характера.

У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается расширение вен, запустевание и извитость мелких артериальных сосудов. Сосудистые сдвиги ведут к нарушению кровоснабжения стенки желудка, развитию в ней гипоксии, к которой чувствительны секреторные клетки слизистой оболочки желудка. Возрастные изменения сосудистой системы желудка способствуют развитию в нем так называемых старческих язв; представляющих собою трофические нарушения участка слизистой оболочки.

Уменьшается толщина слизистой оболочки желудка за счет уменьшения его железистой зоны, изменения выявляются в различных компонентах желудочной стенки и в разных секреторных клетках. Атрофия имеет диффузный, распространенный характер: сначала возникает в поверхностном, а затем в более глубоком слое клеток.

В эпителии снижается содержание нейтральных мукополисахаридов. Уменьшается число париетальных гландулоцитов, их митохондрии изменяют структуру. В главных клетках обнаруживаются гранулы муцина, значительно уменьшается количество пепсиногеновых гранул. Наряду с деструкцией отдельных клеток наблюдаются гиперплазия и гипертрофия сохранившихся структур.

Секреторная функция желудка определяется продукцией желудочного сока, в состав которого входят хлористоводородная кислота, пепсин, хлориды, гастромукопротеид, слизистые вещества и другие компоненты. Желудочный сок состоит из двух частей — кислой и основной, соотношение которых у молодых людей составляет 2:1 или 3:1. С возрастом это соотношение меняется в сторону увеличения массы основной части, что обусловлено значительным снижением продукции кислых компонентов.

Установлено, что у лиц пожилого возраста количество желудочного сока снижается в 1,6 раза, хлористоводородной кислоты — в 2,1 раза, у лиц старческого возраста — соответственно в 2,1 и 2,5 раза. Уменьшается количество базального и индуцируемого желудочного секрета, кислого компонента, позже — щелочного. В последнюю очередь ослабляется продукция пепсина и гастромукопротеида. Одной из причин такой асинхронности изменений является более поверхностное расположение париетальных гландулоцитов, продуцирующих хлористоводородную кислоту, и более глубокое местонахождение главных клеток, вырабатывающих пепсин.

Отмечено, что с возрастом уменьшается процентное содержание пепсина, гастромукопротеида и продуктов расщепления белков, увеличивается фракция мукопротеаз, образующихся в результате ферментного расщепления слизистых веществ. Снижается выделение уропепсиногена.

Эвакуаторная функция желудка у людей пожилого и старческого возраста существенно не изменяется, о чем свидетельствуют данные рентгенологических исследований. Чаще изменяется общий тонус и тонус стенки желудка. Более выраженное снижение тонуса, особенно в старческом возрасте, имеет место в области тела и антрального отдела желудка. Такая особенность является одной из причин опущения нижнего полюса желудка у стариков. Имеют значение возрастные изменения позвоночника, процессы в мышечной ткани брюшной стенки, тазового дна, ослабление связочного аппарата и уменьшение жирового слоя. Моторика желудка в пожилом и старческом возрасте также изменяется: уменьшается сила сокращений, учащается ритм тонических сокращений, укорачивается период работы.

К патогенетическим факторам образования эрозий и язв у пожилых и старых людей относятся, наряду с кислотно-пептическим фактором и персистированием H.pylori в слизистой оболочке желудка, гипоксия и связанные с ней трофические нарушения в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки. Большую роль в патогенезе играют изменения в сосудистой системе, приводящие к развитию дистрофических нарушений слизистой.

У пожилых выделяют несколько форм течения заболевания: длительную — продолжение заболевания, начавшегося ранее; «позднюю», развившуюся после 60 лет и «старческую» язву.

Первая форма язвенной болезни лишь в 1/3 случаев имеет классическое течение. Сезонность обострений часто отсутствует. Болевой симптом выражен слабее. Секреторная функция желудка обычно не нарушена. Нередко обострение заболевания начинается с осложнения — массивного кровотечения или перфорации язвы. Обострение может сопровождаться снижением аппетита, похуданием, анемией, запорами, что вызывает подозрение на опухоль. Преобладает локализация язв в пилороантральном отделе и в нижней трети тела желудка. Обострения редки, хотя сроки рубцевания удлиняются. Малигнизация язвы возможна, хотя относительно редка.

При «поздней» язвенной болезни у одних больных в клинической картине преобладают диспепсические явления, у других — стойкий болевой синдром. Сезонность рецидивов отсутствует. Кислая желудочная секреция сохранена. Язвы глубокие, преобладают большие дефекты. Локализуются они преимущественно в верхних отделах желудка. Часты длительно не рубцующиеся язвы и развитие осложнений — перфорация, кровотечение и др.

«Старческая» язва — наиболее распространенная форма язвенного поражения у престарелых людей. По проявлениям и течению она близка к симптоматическим. Основной причиной развития «старческой» язвы являются сосудисто-дистрофические нарушения. Возникает она остро, имеет стертую клиническую картину, боли обычно не интенсивны, кратковременны, сочетаются с диспепсическими жалобами. Иногда основным клиническим симптомом заболевания может быть снижение веса. «Старческая» язва часто сопровождается кровотечением, которое может быть единственным симптомом заболевания. Кислотообразование в желудке снижено. Язвы обычно единичные, нередко гигантские, локализуются преимущественно в средней и нижней части тела желудка и на малой кривизне. Большинство сочетанных язв ассоциировано с приемом НПВС, реже с хеликобактерным инфицированием. «Старческие» язвы рубцуются быстро, без образования грубого рубца, не склонны к рецидивированию.

Гигантские дуоденальные язвы чаще развиваются у пациентов старше 70 лет. Дуоденальные язвы, как «длительные», так и «поздние», дают стертую клиническую картину. При обеих формах заболевания желудочная секреция обычно повышена или сохранена, что не характерно для этого возраста. У пациентов с первой формой язвенной болезни наблюдаются умеренные боли, диспепсические явления. При второй форме заболевания язва часто обнаруживается случайно при исследовании, проводимом по иному поводу. Язва рубцуется медленно и часто не полностью. Первым симптомом нередко бывает кровотечение, которое составляет более половины осложнений.

У старых людей чаще, чем у молодых, встречаются внелуковичные язвы. Им свойственны упорные боли, диспепсические явления, внезапное развитие кровотечения, склонность к рецидивам. Нередко возникает пенетрация язвы в головку поджелудочной железы. При внелуковичных дуоденальных язвах возможно появление спазма, отека фатерова соска с развитием желтухи, возникновение функционального стеноза двенадцатиперстной кишки. Желудочная секреция обычно повышена.

Доля сочетанных язв у больных пожилого и старческого возраста выше, чем у молодых. Боли резко выраженные, характерны диспептические явления. Секреторная функция желудка может быть сохранена. Течение заболевания более тяжелое — периоды обострения длительны, а периоды ремиссии укороченные, сезонность обострений отсутствует, часты осложнения (кровотечение, перфорация, стеноз).

Вторым по распространенности осложнением после кровотечения в пожилом возрасте является перфорация. Нетипичная клиническая картина перфорации у стариков приводит к ошибкам в диагностике и к высокой смертности. Следующее по частоте осложнение - стеноз привратника, частота которого с возрастом увеличивается до 15%. Полиморфизм клинической симптоматики связан с наличием сопутствующей возрастной патологии сердечно-сосудистой и нервной систем. Часто такие пациенты страдают анемическим синдромом, утяжеляющим течение язвенной болезни.

В диагностические стандарты данной патологии входят: ФГДС, тест на Н. pylori, тест на скрытую кровь в кале, анализ крови общий, биохимические тесты: билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, альбумин, мочевина. При диагностической необходимости прибегают к рН-метрии, в том числе суточному мониторингу рН, к рентгеноскопии, консультации хирурга, онколога.

Рентгенологический метод выявляет прямые и косвенные симптомы заболевания. К наиболее важным косвенным рентгенологическим признакам язвенной болезни относятся: рубцовая деформация органа, конвергенция складок и дискинетические нарушения гастродуоденальной зоны. «Язвенная» ниша - прямой признак заболевания. Однако уровень рентгенологических ошибок при выявлении гастродуоденальных язв достаточно велик и составляет 18-35%. Преимущество метода - доступность документа-ции. Для повышения информативности рентгенодиагностики исследование должно проводиться с двойным контрастированием; быть полипозиционным; сопровождаться прицельными рентгенограммами.

Эндоскопический метод позволяет обнаружить дефекты слизистой оболочки, определить патоморфологию язвенного дефекта, темпы заживления язвы. Контроль за рубцеванием следует осуществлять в зависимости от размеров язвы и проводимого лечения. Первое контрольное исследование можно назначать через 10 –14 дней от начала терапии. Язвы кардиального отдела и субкардии целесообразно контролировать через 4 - 6 недель. Большое значение имеет изучение биоптатов больных с язвой желудка — дифференциальная диагностика между хронической язвой и раком. У многих больных эту задачу можно решить только после биопсии. Биопсии должны быть множественными, из краев и из дна язвы. Точность гистологического диагноза рака составляет 100% при взятии не менее шести биоптатов. Если биопсия производилась только из центра "поражения", число положительных находок снижалось до 48%. Иссечение одного-двух кусочков при язвах недопустимо. В практической работе следует исходить из положения, которое формулируется следующим образом: одиночная биопсия из язвы может быть не только бесполезной, но и вредной для больного.

Затрудняет клинико-эндоскопическую дифференциальную диагностику и то, что изъязвленная раковая опухоль желудка может, как и обычная доброкачественная язва, подвергаться заживлению, правда такое заживление редко бывает полным, но наблюдается у 70% больных ранним раком. На месте изъязвления образуется обычная грануляционная ткань и слизистая оболочка. В нее вновь прорастает окружающая ее опухоль, которая вскоре подвергается повторному изъязвлению. Из-за того, что рак желудка растет сравнительно медленно, такие циклы могут повторяться неоднократно. Считается, что развитие рака от микроскопического до раннего занимает почти 10 лет, а от раннего до выраженного с клиническими проявлениями — 16-25 лет.

Диагностика инфекции Н. pylori должна осуществляться методами, соответствующими обобщенным рекомендациям Консенсуса Маастрихт-3:

• Если больному не проводится гастродуоденоскопия, то для диагностики целесообразно применять уреазный дыхательный тест, определение антигена Н. pylori в кале или серологический тест.

• Если больному выполняется гастродуоденоскопия, то в этих целях может применяться быстрый уреазный тест.

• Недостатком серологического теста является то, что он не позволяет отличить текущую инфекцию Н. pylori от перенесенной. К достоинствам серологического теста относятся его малоинвазивность, способность обнаружения микроба у больных с низкой обсемененностью, возможность одномоментного обследования большого контингента пациентов, применения при кровоточащих гастродуоденальных язвах, низкая стоимость, отсутствие влияния предшествующей антисекреторной терапии на его результаты.

• Для контроля эффективности эрадикации лучше всего применять дыхательный тест, если это невозможно — рекомендуется исследование антигена Н. pylori в кале.

• Текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения антигена Н. pylori в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста.

• Выявление тех или иных штаммов Н. pylori не играет никакой роли в решении вопроса о необходимости лечения больных.

В отечественной клинической практике чаще применяются бактериоскопический метод и уреазный тест для определения инфицирования Н. рylori и оценки проведенной эрадикации.

Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста традиционное, с учетом ряда гериатрических моментов. Длительное ограничение физической активности неблагоприятно сказывается на общем состоянии старых людей, способствует усугублению запоров. Постельный режим назначается только на период интенсивных болей. При назначении диеты принимаются во внимание возрастные особенности обмена веществ, индивидуальные метаболические нарушения, пищевые привычки, сопутствующие заболевания (ограничиваются легко усвояемые углеводы, поваренная соль, животные жиры, включаются продукты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты). Рацион должен быть полноценным и сбалансированным.

Основной целью противоязвенного лечения у пожилых является облегчение боли, заживление язвы, профилактика осложнений и предупреждение рецидивов. Длительное время считалось, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка - препаратов, стимулирующих процессы регенерации. В настоящее время общепризнано, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение проводится так же, как и лечение дуоденальной язвы (но более длительно, учитывая несколько более медленное рубцевание язв желудка). Терапия неосложненной язвенной болезни без сопутствующей патологии может проводиться в амбулаторных условиях. Хирургическое вмешательство показано при осложнениях.

Базисная фармакотерапия язвенной болезни включает: антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы и Н2 - блокаторы). В случаях обнаружения пилорического хеликобактера проводится эрадикационная терапия, при выраженных сосудисто-дистрофических изменениях назначают цитопротективные средства. Дополнительные препараты - прокинетики и антациды.

Антихеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины. Эрадикация H.pylori фактически является этиотропным лечением язвенной болезни, позволяющим облегчить рубцевание язвенного дефекта, предупредить развитие рецидивов и осложнений, избежать непрерывной терапии и частой госпитализации.

В соответствии с рекомендациями «Консенсуса Маастрихт-3» обязательные показания к проведению эрадикации те же, что и в рекомендациях прежних согласительных совещаний. Что же касается относительных показаний (функциональная диспепесия, ГЭРБ и НПВС-гастропатия), то участники Консенсуса Маастрихт-3 сочли необходимым прояснить эти вопросы.

1. H.pylori и функциональная диспепсия. Несмотря на невысокую по результатам метаанализа частоту исчезновения диспептических жалоб у пациентов после эрадикации H.pylori, исследование наличия данной инфекции и проведение антихеликобактерного лечения у таких больных (стратегия «test and treat») признаны необходимыми, особенно в регионах с высокой инфицированностью населения.

2. Анализ взаимоотношений H.pylori и ГЭРБ позволил прийти к выводу, что эта инфекция не является фактором, способствующим возникновению болезни. С другой стороны, нет убедительных подтверждений того, что эрадикация провоцирует развитие или прогрессирование ГЭРБ. Кроме того, устранение микроба не влияет на необходимость антисекреторной терапии при данной патологии. Следует учитывать, что длительное применение блокаторов протонного насоса у H.pylori - положительных больных ГЭРБ способствует развитию атрофического гастрита. В свою очередь, эрадикация помогает снизить у таких пациентов риск развития атрофии слизистой оболочки фундального отдела желудка.

3. H.pylori и НПВС-гастропатия. Оценка имеющихся данных позволяет сделать вывод, что риск развития эрозий язв желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме НПВС у H.pylori - положительных больных выше, чем у H.pylori – отрицательных. Эрадикация снижает риск развития язв и эрозий у больных, получающих НПВС, в связи с чем перед началом приема указанных препаратов необходимо исследование на инфицированность хеликобактером и в случае ее подтверждения — проведение эрадикационной терапии.

Эрадикационные схемы оговорены документами конференций Европейской группы по изучению H.pylori и представлены схемами Маастрихтских соглашений 1996, 2000 и 2005 годов.

Терапия первой линии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Тройная терапия назначается, как минимум, на 7 дней, а в случае осложненного течения - до 14 дней.

При отсутствии успеха эрадикации назначается терапия второй линии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается на 7 - 14 дней.

Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются схемы на основе ингибиторов протонной помпы.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линий Консенсус Маастрихт-3 предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов хеликобактера, возможно назначение его высоких доз (0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами блокаторов протонного насоса. Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (100—200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение комбинации блокаторов протонного насоса с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки). Оптимальным путем преодоления резистентности остается все же подбор антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма H.pylori.

Известно около 50 метаанализов, касающихся проблем эрадикационной терапии. При сравнении различных ИПП в схемах эрадикации существенных различий в результатах лечения большинство исследователей не обнаружили. В среднем, эффективность эрадикационной терапии не превышает 85%. В то же время при использовании двойной дозы омепразола получены более высокие результаты лечения, частично подтвержденные в рандомизированных контролируемых исследованиях. В успешности эрадикации имеют значение уровень контаминации H.pylori, популяционные и географические особенности.

В многочисленных клинических исследованиях установлено, что между заживлением язвы и способностью лекарственных препаратов подавлять кислотность существует прямая зависимость: заживление язвы детерминировано не только продолжительностью назначения антисекреторных препаратов, но и их способностью удерживать инрагастральный рН > 3 в течении определенного времени. Антисекреторная терапия при лечении гастродуоденальной язвы должна снижать кислотопродукцию желудка примерно на 90%. Для этого необходимо, чтобы рН>3 была 18 часов и больше в сутки.

В настоящее время применяются три основных варианта антисекреторной терапии: в случае НР-позитивной пептической язвы после успешной эрадикации не осуществлять антисекреторную терапию; использовать, наряду с эрадикацией, антисекреторную терапию до появления красного рубца + дополнительно 1—2 нед.; применение, наряду с эрадикацией, длительной (3-х месячной) антисекреторной терапии до появления белого рубца. Длительное антисекреторное лечение предохраняет от раннего рецидива после репарации язвы и важно для НР-негативных язв или в случаях повышенной кислотопродукции.

Достижению положительных результатов часто препятствует отсутствие приверженности пациентов к лечению. Для восстановления комплаенса рекомендуется использовать комплексные препараты, включающие все компоненты терапии. В настоящее время в Беларуси зарегистрирован комбинированный препарат «Пептипак», содержащий омепразол, кларитромицин и амоксициллин в соответствии с международными рекомендациями по лечению хеликобактерной инфекции первой линии. Эта форма выпуска очень удобна для использования у лиц пожилого и старческого возрастов, которым, в силу когнитивных личностных расстройств, трудно использовать много лекарств. Один блистер «Пептипака» содержит полный набор препаратов на один день, что упрощает лечение.

В Республиканском клиническом госпитале инвалидов Великой Отечественной Войны им. П.М. Машерова в 2006 – 2007 годах применяли препарат "Пептипак" у 69 пациентов с сочетанной язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Длительность курса определялась индивидуально и составила от 10 до 14 дней. У всех больных рубцевание язвенного дефекта наступило после проведенного курса в течение 14 –28 дней. Отмечалась хорошая переносимость препарата. Побочные реакции не выявлены. При повторном обращении контроль эффективности эрадикации проведен у 78% пациентов. У них эрадикация была подтверждена лабораторно. Высокая эффективность препарата у лиц пожилого возраста объясняется более низким уровнем кислотопродукции и наличием возрастных атрофических процессов.

Существенное значение в лечении и профилактике язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста имеют витамины, адаптогены, продукты пчеловодства. Санаторно-курортное лечение этих пациентов желательно проводить на местных курортах с учетом сопутствующих заболеваний.

У лиц пожилого и старческого возрастов требуется тщательно проанализировать необходимость приема каждого лекарственного средства, назначенного по поводу сопутствующих заболеваний в отношении совместимости с препаратами, используемыми в связи с обострением язвенной болезни, и возможного раздражающего эффекта на желудок.

Литература:

1. Аруин Л.И. и др. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – Москва. – «Триада –Х». – 1998. – 496 с.

2. Барановский А.Ю. Реабилитация гастроэнтерологических больных в работе терапевта и семейного врача. Моногр. /СПБ. – «Фолиант» - 2001. – 416 с.

3. Бова А.А. и др. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. – Методические рекомендации. – Минск, «Асобны». - 2006.

4. Гончарик И.И. Клиническая гастроэнтерология. – Минск. – Интерпрессервис. – 2002 – 335 с.

5. Клиническое руководство по гастроэнтерологии. Руководство для практических врачей под. ред. В.Т. Ивашкина. - М.- «Анахарсис». – 2008. – 853 с.

6. Критерии оценки качества гастроэнтерологической помощи на поликлиническом этапе. Инструкции по применению. Утв. 4.12.2002 /Н.Н. Силивончик, О.Н. Савко, С.В. Гончаров, А.И. Седых, МЗ РБ. – Минск. – БГМУ. – 2002.

7. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Москва.- Медицинская книга.- 2000.

8. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практических врачей под. ред. В.Т. Ивашкина. - М.- «Бионика». – 2002. – 550 с.

9. Рысс Е.С. , Звартау Э.Э. Фармакотерапия язвенной болезни. М.: СПБ. – «Нев. диалект.». – 1998 – 253 с.

10. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых под ред. Л.И.Дворецкого, Л.Б.Лабезника. – Москва, «Новая волна». – 2000. – 543 с.

11. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Ред. М.Вудли, А.Уэлан.-М.:Практика, 1995

12. Трэвис С. П. Л. Гастроэнтерология. Перевод с англ. М. – Мед. лит. – 2003. – 626 с.

13. Харченко Н.В. и др. Клиническая гастроэнтерология. Киев. – Здоров;я. – 2004 – 448с.

14. Bazzoi F. Choice of first line treatments to optimize eradication. H.pylori resistance and management strategies. – World Congress of Gastroenterology. – Montreal, - 2005.

15. Megraud F. Epidemiology of antimicrobial resistance for treatment failure. - World Congress of Gastroenterology. – Montreal, - 2005.

16. Megraud F. Management of Helicobacter pylori infection. / Maastricht – 3 Guidelines for Helicobacter pylori infection/ - 13 United European Gastroenterology Week. – Copenhagen. – 2005.