В гастроэнтерологической практике заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей являются наиболее распространенными. Значительное место в развитии воспалительных изменений слизистой оболочки принадлежит инфекции Helicobacter pylori (НР).

Заражение HР происходит преимущественно в детском возрасте, и без соответствующего лечения персистенция бактерий остается пожизненной. По данным ряда авторов инфицированность НР детей старше 7 лет с болевым абдоминальным и/или диспепсическим синдромом достигает 80%.

В последние годы отмечается тенденция к увеличению случаев тяжелых изменений в желудке, приводящих к развитию серьезных осложнений, что значительно ухудшает общее состояние ребенка и требует длительного и дорогостоящего лечения.

Стандарты эрадикации инфекции Helicobacter pylori, принятые 3-м Маастрихтским Консенсусом в 2005г., относятся к необходимым мероприятиям упреждающего реагирования на рост резистентности Н. pylori к рекомендованным ранее схемам. Согласно современным положениям, 14-дневная продолжительность лечения является более эффективной в сравнении с 7-дневной.

В тех случаях, когда качественными “локальными” исследованиями продемонстрирована его эффективность, может использоваться 7-дневный протокол, который включает ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол по 500 мг 2 раза). В соответствии с современными положениями, лечение НР-инфекции должно быть экономически доступным для больного, хорошо переноситься, количество вылечившихся пациентов составлять не менее 80%.

Комбинированным препаратом, зарегистрированным в Республике Беларусь, соответствующим рекомендациям EHPSG - 2005, является Пептипак (Peptiрac). В одной упаковке имеется семь блистеров, каждый из которых содержит суточный набор лекарственных средств для проведения эрадикации 1-й линии: омепразол (Омепрал) 20 мг × 2 раза, кларитромицин (Кларикар) 500 мг × 2 раза, амоксициллин (Амоксикар) 1000 мг × 2 раза в день. Все препараты принимают за 20-30 минут до еды. Удобство в распределении суточной дозы позволяет соблюдать приверженность пациента и его родителей к терапии.

Терапия первой линии рекомендована, если резистентность наиболее распространенных штаммов H.pylori к кларитромицину в данном регионе не превышает 10-15%, а к метронидазолу – 40%. В терапии первой линии Маастрихт-3 предполагает возможность замены амоксициллина на метронидазол (500 мг × 2 раза), если резистентность наиболее распространенных штаммов НР к метронидазолу не превышает 40%.

В нашем регионе частота антибиотикорезистентности штаммов НР к метронидазолу колеблется от 40% до 55,5%, поэтому использование тройных эрадикационных протоколов, включающих этот препарат, недостаточно эффективно.

В последнее время для повышения эффективности эрадикационной терапии предложены схемы, включающие висмут трикалия дицитрат. Квадротерапия с использованием висмутсодержащих препаратов является возможной альтернативой в качестве протокола «первого выбора». Последнее положение является новым с точки зрения нормативной констатации, хотя и использовалось в практике ранее.

Согласно рекомендациям “Маастрихта-З”, эрадикация НР у детей должна проводиться теми же препаратами, что и у взрослых, с расчетом суточных доз лекарств, исходя из массы тела. Проведенные в нашей стране исследования у взрослых показали, что протоколом выбора эрадикационной терапии является 7-дневная тройная (ИПП-кларитромицин-амоксициллин). Высокая частота хеликобактерной инфекции в детской популяции обуславливает необходимость выбора эрадикационных схем и длительности лечения, оптимальных именно для детского возраста.

Целью настоящего исследования явилось определение эффективности протокола первой линии при лечении инфекции Helicobacter pylori у детей (PeptiPac) (омепразол-кларитромицин-амоксициллин) и оценка эффективности данной схемы, дополненной висмута трикалия дицитратом.

Пациенты и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 38 пациентов (22 мальчика и 16 девочек) в возрасте от 10 до 17 лет с диагнозом хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori. Диагноз устанавливался на основании анамнеза, характерных жалоб, данных объективного осмотра, лабораторного, эндоскопического и морфологического исследований.

Критерии включения в исследование: наличие данных морфологического исследования гастробиоптатов; пациент не получал антисекреторных, антибактериальных и антацидных препаратов; добровольное информированное согласие родителей на участие их ребенка в исследовании. Критерии исключения из исследования: язва двенадцатиперстной кишки, непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда или макролидов.

Все пациенты получали лечение в УЗ «17 детская городская клиническая поликлиника». Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки (СО) тела и антрального отдела желудка проводилась на базе 2-й ДКБ, 4-й ДКБ и ДИКБ у всех больных до начала эрадикационной терапии. Контрольная ЭГДС с биопсией выполнялась через 4-8 недель после окончания лечения (но не ранее 2-х недель после отмены ИПП). Н. pylori выявляли бактериоскопическим методом в гастробиоптатах, а при проведении контроля – также и быстрым уреазным методом.

Успех эрадикации констатировался при отсутствии НР в биоптатах и отрицательном результате быстрого уреазного теста.
При оценке эффективности лечения вычисляли показатель процентного соотношения вылечившихся от НР-инфекции пациентов в каждой группе. Четыре ребенка, получивших эрадикационную терапию, выбыли из дальнейшего исследования ввиду отказа от повторной эндоскопии из-за отсутствия жалоб (3 человека из I-й группы и 1 из II-й).

Больные были распределены на две группы. Дети с верифицированной НР–инфекцией получали одну из двух схем антихеликобактерной терапии (табл.1).

Таблица 1. Протоколы эрадикационной терапии первой линии

Результаты исследования и их обсуждение
Наследственная отягощенность по язвенной болезни и раку желудка выявлена у 10 детей (26,3%). Продолжительность симптомов желудочной диспепсии до момента включения в исследование составила от 6 мес. до 3-х лет. При осмотре больные наиболее часто жаловались на боль в эпигастральной области, возникающую как до, так и после приема пищи, раннее насыщение, снижение аппетита, тошноту, отрыжку, вздутие живота, неустойчивый стул. В клинической картине преобладал смешанный вариант функциональной диспепсии (у 20 детей), реже отмечались дискинетический (15 пациентов) и язвенноподобный (3 человека) варианты. Болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной зоне отмечалась практически у всех детей.

При ЭГДС у 37 пациентов были выявлены воспалительные изменения СО желудка и двенадцатиперстной кишки (отек, гиперемия, гиперсекреция) разной степени выраженности, у 1 ребенка эндоскопических изменений не обнаружено. Дефекты слизистой оболочки в виде единичных или множественных эрозий отмечались в восьми случаях. Сопутствующие нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта: гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом I-II степени выявлена у 8 детей (21%), из них в 2-х случаях отмечался дуодено-гастральный рефлюкс.

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка у 26 обследованных (68,4%) был выявлен пангастрит. Изолированное поражение антрального отдела наблюдалось в 29% случаев (11 пациентов), тела желудка – у 1 больного. По данным бактериоскопии, обсемененность НР слизистой оболочки антрума I степени выявлена у 7 пациентов (18,4%), II степени – у 14 (36,8%) и III степени - у 17 детей (44,8%). По данным бактериоскопии и результатам быстрого уреазного теста в I группе наблюдаемых эрадикация была достигнута у 16 (84,4%), а во II-й группе – у 14 (93,3%) пациентов (табл.2).

Таблица 2. Результаты эрадикационной терапии

Выраженных побочных эффектов, приведших к прекращению лечения, у наблюдаемых нами детей не отмечалось. Случаев кожной сыпи или других аллергических проявлений на прием препаратов не выявлено. Два пациента сообщили об увеличении частоты стула до 4 раз в сутки в течение 2-х дней, трое указывали на тошноту и двое на появление металлического привкуса во рту. Число побочных эффектов было одинаковым в обеих группах.

Гистологические исследования биоптатов после проведения эрадикационной терапии показали, что уже через месяц у большинства больных исчезли нейтрофильная и мононуклеарная инфильтрации эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки, а также значительно снизились активность и интенсивность воспаления слизистой оболочки желудка (табл.3).

Таблица 3. Гистологические показатели активности и выраженности воспаления в слизистой оболочке желудка до и после эрадикации

Выводы:
1. Семидневная тройная терапия первой линии (Пептипак) у детей с хроническими НР-ассоциированными кислотозависимыми заболеваниями обеспечивает высокий процент (84,4%) эрадикации и улучшает клинические, эндоскопические и морфологические показатели.

2. При некотором удорожании лечения эффективность эрадикации повышается (р< 0,01) при включении в схему висмут трикалия дицитрата.

3. Пептипак хорошо переносится, клинически значимых побочных реакций в исследуемых группах детей не отмечено.

 Литература:
1. Аруин Л.И. Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная морфология, роль методов патогенетической терапии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Репринт. 2006. 5с.

2. Бовбель И.Э. Сравнительный анализ клинико-морфологических изменений и показателей липидного обмена, уровня среднемолекулярных пептидов у детей с хроническим гастродуоденитом. Автореф. дисс., канд. мед. наук. Минск,1999.– 22с.

3. Болезни пищевода и желудка. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Кратк. практическое руководство. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 144с.

4. Исаков В.А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах // Гастроэнтерология / хирургия. Репринт.2006, 7с.

5. Лапина Т.Л. Макролидный антибиотик кларитромицин в эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori // РМЖ. Приложение. Болезни органов пищеварения. Том 8, №1, 2006. С.39-42.

6. Логинов А.Ф. «Маастрихт-3» – современная тактика диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori // Фарматека. №12 (127) 2006. - С.46-48.

7. Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H. pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3) // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilicum medicum №1, 2006.С.3- 8

8. Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Анализ эффективности протоколов эрадикации инфекции Helicobacter pylori // Рецепт. – 2005. - № 1. – С. 19-23.

9. Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Королева Ю.И. Возможности проведения эмпирической эрадикационной терапии у больных дуоденальной язвой в Республике Беларусь // Рецепт. – 2006. - № 1 (45). – С. 56-60.

10. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Современные принципы антихеликобактерной терапии у детей// Русский Медицинский Журнал. Том 13, №3, 2005. С.137-139.

И.Э.Бовбель, В.Ю. Малюгин

«Медицинская панорама» 2008, №3 ст. 57-58