За последнее десятилетие произошло осознание роли инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), как факторов нарушения репродуктивного здоровья и развития хронических воспалительных заболеваний мочеполовых органов.

Определен вклад возбудителей данной группы в формирование трубного фактора бесплодия, кистозных изменений яичников, миоматоза матки, гиперпластических процессов эндометрия, спаечного процесса в малом тазу, нарушении менструальной функции у женщин и репродуктивного здоровья у мужчин. Среди всех возбудителей, относящихся к группе ИППП, ведущее значение в патогенезе этих изменений отводится хламидийной и микоплазменным инфекциям.

За последние годы сформирован алгоритм ведения пациентов с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов:

• Оценка анамнеза заболевания, у женщин — акушерско-гинекологического; субъективные симптомы заболевания; гинекологическое и урологическое обследование.

• Микробиологическое обследование: идентификация N. gonorrhoeae, T. vaginalis с помощью микроскопического и культурального методов, С. trachomatis с помощью 2 разных методов исследования, U. urealyticum и М. hominis - с количественным определением микроорганизмов; идентификация условно-патогенных микроорганизмов с количественным их определением.

• При наличии жалоб на дизурию или/и указаний в анамнезе на заболевания мочевыделительной системы (цистит, уретрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь) — дополнительное обследование в условиях урологического учреждения: уретроцистоскопия (с биопсией по показаниям), уретроскопия, УЗИ и др.

• Анализ результатов клинико-микробиологического (и специального) обследования и оценка риска предстоящих инвазивных (оперативных) вмешательств, в том числе установление внутриматочной спирали, планируемая беременность или планируемый исход имеющейся беременности (роды, аборт); другие инвазивные диагностические или лечебные манипуляции.

• Оценка анамнестических данных и результатов клинико-микробиологического обследования урогенитальной системы полоого партнера.

• Диагноз (МКБ 10 и клинический); сопутствующий диагноз (при наличии показаний — консультации специалистов: гинеколога-эндокринолога, гинеколога-онколога, андролога, уролога и др.).

• Лечение; контроль излеченности

Основные направления профилактики ИППП:

• медицинское обследование для выявления ИППП в группах повышенного риска: проститутки, гомосексуалисты, женщины детородного возраста, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, беременные с осложненным акушерским анамнезом и неблагополучным течением настоящей беременности.

• обследование беременных женщин на разных стадиях беременности. В случае выявления у них урогенитального микоплазмоза можно предупредить развитие внутриутробной микоплазменной инфекции путем санации беременной и ее супруга.

• наблюдение за группами риска среди урологических больных.

ИППП в силу общности путей передачи возбудителей в большинстве случаев протекают как смешанные патогенные (гонококки, трихомонады, вирус простого герпеса) и условно–патогенные инфекции (уреаплазмы, микоплазмы, анаэробы). Для ИППП характерны:

• наклонность к длительному хроническому течению, часто латентному;
• отсутствие стойкого иммунитета;
• длительное носительство;
• рецидивирующий характер заболевания;
• многосимптомность;
• наличие атипичных или бессимптомно протекающих форм;
• тенденция к распространению инфекции;
• схожесть и тяжесть осложнений;
• половой путь заражения;
• возможность трансплацентарной передачи этих инфекций плоду и новорожденному.

Серьёзной проблемой, с которой сталкивается специалист в лечении ИППП, является рациональный выбор антибиотика, который осуществляется с учетом следующих критериев:

• спектр активности, соответствующий предполагаемому возбудителю;
• фармакокинетика, определяющая проникновение антибиотика в очаг воспаления, кратность введения и длительность курса лечения;
• эффективность при урогенитальных инфекциях, доказанная в рандомизированных клинических исследованиях;
• противопоказания и частота побочных эффектов;
• удобство применения для пациента (повышает аккуратность соблюдения режима лечения);
• затратная эффективность.

Наиболее оптимальными препаратами для лечения больных с ИППП на протяжении многих лет являются антибиотики макролидного ряда. Они безопасны и обладают высокой терапевтической эффективностью. Одним из наиболее известных макролидов является кларитромицин, в РБ – Кларикар производства компании «Фармакар». Препарат относится к полусинтетическим 14-членным макролидам, производным эритромицина А. Наличие метоксигруппы в позиции 6-лактонного кольца придает ему повышенную кислотостабильность и улучшенные, по сравнению с эритромицином, антибактериальные и фармакокинетические свойства. Устойчивость кларитромицина к гидролизующему действию соляной кислоты в 100 раз выше, чем у эритромицина, однако максимальный антибактериальный эффект препарат проявляет в щелочной среде. Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка рибосомами микробной клетки. Кларитромицин хорошо растворим в липидах, в связи с чем хорошо распределяется в органах и тканях. Этот антибиотик хорошо проникает в различные клетки макроорганизма. Максимальная концентрация кларитромицина в мононуклеарах и полиморфных лейкоцитах превышает таковую в сыворотке в 10-40 раз, что более предпочтительно по сравнению с эритромицином, джозамицином и рокситромицином. К важнейшим отличиям кларитромицина от азитромицина относится то, что активность кларитромицина не зависит от рН среды; кларитромицин не создает длительных субингибирующих концентраций, а его всасываемость не зависит от приема пищи. Под воздействием кларитромицина в организме образуется активный метаболит - 14-гидроксикларитромицин, который не уступает (а для ряда патогенов и превосходит) по антибактериальному действию основному препарату. В отношении многих возбудителей антибиотик и метаболит проявляют аддитивный эффект, а на такие патогены, как H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp., некоторые стрептококки и стафилококки, действуют синергично.

На большинство микроорганизмов кларитромицин действует бактериостатически, но может проявлять бактерицидный эффект против S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila и M. avium. Активен против патогенов, имеющих как вне, так и внутриклеточную локализацию. Практически равноценен эритромицину по активности против M. catarrhalis. Гонококки обладают умеренной чувствительностью к кларитромицину. Этот антибиотик примерно в 8 раз превосходит эритромицин по активности против С. trасhomatis. Кроме того, он сильнее, чем эритромицин, действует на C. psittaci. Активность кларитромицина против M. pneumoniae практически равноценна таковой эритромицина. но на U. Urealyticum он действует сильнее. Кларитромицин обладает постантибиотическим эффектом в отношении S. pyogenes, S. аureus, S. pneumoniae (включая пенициллинрезистентные штаммы), H. influenzae, M. catarrhalis и L. pneumophila, который может продолжаться от 2 до 10 часов. У активного метаболита - 14-гидроксикларитромицина - также отмечен постантибиотический эффект против S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis.

Кларитромицин способен взаимодействовать с иммунной системой макроорганизма. Он повышает фагоцитарную активность нейрофилов и макрофагов, причем в большей степени, чем эритромицин и джозамицин. Выявлен синергичный бактерицидный эффект при сочетании кларитромицина с комплементом сыворотки. Кроме того, в присутствии кларитромицина увеличивается активность Т-киллеров, что, вероятно, имеет значение при лечении бактериальных инфекций, осложненных вирусными суперинфекциями.

Кларитромицин хорошо проникает в ткань предстательной железы и создает в ней концентрации, достаточные для лечения хронического простатита, вызванного хламидиями или уреаплазмами. Кларитромицин создает высокие концентрации внутри клеток, что является основой для подавления таких внутриклеточно пролиферирующих возбудителей, как хламидии, легионеллы и токсоплазмы. Накапливаясь в иммунокомпетентных клетках, антибиотик, как уже отмечалось выше, усиливает их фагоцитарную функцию. Кларитромицин приблизительно на 78% метаболизируется в печени путем деметилирования и гидроксилирования при участии системы цитохрома Р450. При использовании высоких доз возможно насыщение ферментных систем и уменьшение степени метаболизма, что сопровождается повышением биодоступности антибиотика. Главный метаболит, микробиологически активный 14-гидроксикларитромицин, частично образуется уже в процессе пресистемной биотрансформации кларитромицина, поэтому при пероральном приеме антибиотика концентрации 14-гидроксикларитромицина в плазме выше, чем при внутривенном введении.

Кларитромицин выделяется из организма двумя путями: через почки и через билиарную систему. В целом, функция почек имеет более важное значение для элиминации кларитромицина, поскольку он выделяется с мочой в сочетании со своим активным метаболитом. При приеме препарата внутрь в дозе 250 мг каждые 12 часов около 20% его выделяется с мочой в неизмененном виде и 10-15% - в виде активного метаболита, при приеме в дозе 500 мг через аналогичные интервалы доля неизмененного антибиотика в моче составляет 30% при сохранении того же количества метаболита (10-15%). Экскреция со стулом достигает 40%.

Эффективность кларитромицина при лечении урогенитальных инфекций изучена в нескольких контролируемых исследованиях. Наилучший клинический эффект отмечен при хламидийных уретритах и цервицитах. У пациентов с уретритами, вызванными U. urealyticum, применение данного антибиотика также весьма эффективно. Исследования чувствительности С. trachomatis к антибактериальным препаратам у амбулаторных пациентов (неопубликованные данные О.Е. Орловой, МБЦ «Пастер», Москва, 2000 г.) продемонстрировали наличие чувствительных штаммов хламидий к кларитромицину в 98% случаев, по сравнению с азитромицином – 76%, рокситромицином – 93%, спирамицином – 72%.

Нами проведено лечение 151 пациента с урогенитальными инфекциями хламидийной, уреаплазменной и смешанной этиологии. В качестве средства антибактериальной терапии применялся препарат Кларикар в дозе 500 мг два раза в день внутрь. Длительность антибактериальной терапии определялась клинической формой заболевания и продолжительностью инфекции и составляла, в среднем, 10-14 дней. Микробиологическое излечение было достигнуто у 100% больных хламидийной инфекцией и у 91,2% больных уреаплазмозом.

В настоящее время обсуждается вопрос использования макролидов в лечении ИППП у беременных. Наиболее перспективными препаратами признаны кларитромицин и азитромицин. По мнению ряда исследователей, самым адекватным средством для лечения бактериальных ИППП у беременных среди макролидов является кларитромицин [Попкова А.М., Верткина А.Л., Колобова С.В., 2000]. Его преимущество перед другими макролидами заключается в том, что трансплацентарный пассаж этого препарата несколько выше, что крайне важно для профилактики реализации внутриутробной инфекции у плода и новорожденного. Кроме того, кларитромицин ингибирует систему цитохрома Р450 в печени обратимо, что приемлемо в назначении беременным пациенткам.

Наибольшую сложность для лечения у беременных представляют уреаплазмозы. Так по данным С.И. Михалевич и М.Н. Исмаил при терапии кларитромицином микоплазмозов у родившихся детей осложнений наблюдалось в 3,4 раза меньше, чем в группе после лечения эритромицином.

Для проведения антибиотикотерапии мико-уреаплазмозов у беременных определены следующие показания:

• Угроза невынашивания беременности при сроке беременности менее 12 недель
• Лейкоцитоз в мазках
• Наличие смешанной инфекции (обнаружение в мазках гарднерелл, хламидий, герпетической инфекции)
• Присутствие в мазках обильной кокковой флоры
• Выявление клинических симптомов эндоцервицита, эктопии цервикса, наличие обильных слизистых выделений, воспалительные заболевания органов малого таза
• Количество уреаплазм при бактериологическом исследовании более 1000 КОЕ

Таким образом, Кларикар (кларитромицин) является высокоэффективным средством антибактериальной терапии ИППП у детей и взрослых, в том числе у беременных женщин. Высокая эффективность и комплаентность препарата определяют его выбор для лечения ИППП в амбулаторных условиях.