Акне или угревая болезнь (УБ) является одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии. Повышенный интерес к данной патологии кожи объясняется, по мнению Cunlife, известного ученого, много лет плодотворно работающего по проблеме УБ, тем, «что во всем мире пациентов с акне не просто стало больше, а увеличилось количество трудноизлечимых форм».

По его мнению, это может быть обусловлено ухудшением экологической обстановки на Земле, что ведет к нарастанию генетических нарушений в популяции, а также нарастанием резистентности к лекарственным препаратам, прежде всего, к антибиотикам (3).

Акне – генетически обусловленное длительно протекающее полиморфное многофакторное заболевание кожи, сальных желез и волосяных фолликулов. Акне является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи у лиц молодого возраста, встречается у 85% юношей и девушек в возрасте от 12 до 24 лет, причём у 10% сохраняется до возрастного периода 25 – 45 лет. У большинства женщин к 25 годам происходит самопроизвольное обратное развитие акне. Лишь у 11% угревые высыпания встречаются в возрасте 25 – 35 лет и у 5% — в возрасте 40 лет и старше. В последнее время наметилась тенденция к увеличению числа женщин, у которых дебют угревых высыпаний приходится на возраст 25 лет и старше.

Сложное влияние генетических факторов остается предметом изучения, однако важную, если не основную, роль играет генетически детерминированный тип секреции сальных желез в период полового созревания.

По данным К.Н.Суворовой и соавт. (1), различная экспрессивность и аллельные вариации генов, детерминирующих развитие сальных желез, их функциональная способность и активность ферментов могут играть большую роль в развитии УБ и в немалой степени определяют тяжесть клинических проявлений. Имеются сообщения о наличии ядерного R-фактора, определяющего генетическую предрасположенность. Этими фактами, вероятно можно объяснить развитие у одних людей легких, а у других - тяжелых форм УБ. Наличие в анамнезе акне у обоих родителей создает 50% вероятность развития тяжелой формы этого заболевания у подростка (1).

Известно, что кожа человека, прежде всего ее придатки (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы), имеют стероидочувствительные рецепторы, которые воспринимают гормонорегулирующие влияния на развитие и секреторную активность этих структур. В период полового созревания эти взаимодействия начинают себя активно проявлять. Основными кожными мишенями для половых стероидов являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы, меланоциты и фибробласты.

Немецкий ученый С. Шмитц назвал кожу самой большой эндокринной железой в организме человека. Кожа принимает активное участие в метаболизме стероидных половых гормонов, в частности в экстрагландулярном образовании андрогенов из стероидов-предшественников, являясь одновременно основной тканью-мишенью для андрогенов.

Кожа является периферическим звеном метаболизма мужских половых гормонов, их действие осуществляется через специфические андрогенные рецепторы, которые обнаруживаются в различных андрогензависимых структурах кожи. Стимуляция андрогенных рецепторов повышает митотическую активность и дифференцировку клеток эпидермися, увеличивает синтез межклеточных липидов, стимулирует рост волос и секрецию кожного сала (3).

Важным аспектом является участие в развитии воспаления Propionibacterium acnes: они синтезируют различные хемоаттрактанты, притягивающие лейкоциты в очаг воспаления, липазы и целый ряд ферментов, которые приводят к повреждению стенки фолликула; продуцируют вазоактивные амины, подобные гистамину, которые усиливают воспаление.

Общепризнанной классификации УБ до настоящего времени не разработано. Существует большое количество классификаций, которые основаны либо на клинических проявлениях заболевания, либо на оценке его степени тяжести.

Наиболее удобная и часто используемая в дерматологической практике классификация предложена Американской академией дерматологии. Согласно этой классификации различают следующие степени тяжести УБ:

– 1-я степень – характеризуется наличием комедонов (закрытых и открытых) и до 10 папул;

– 2-я степень – комедоны, папулы, до 10 пустул;

– 3-я степень – комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 3 узлов;

– 4-я степень – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Среди клинических проявлений УБ наиболее распространенной является папуло-пустулезная форма – 70–80% случаев. Комедональная форма и самые тяжелые проявления акне – конглобатные угри – встречаются у 10-15% больных.

Существует несколько подходов к лечению УБ. Тактика лечения зависит от степени выраженности и распространенности клинических симптомов. Кроме того, необходимо учитывать возраст, пол, наличие сопутствующей патологии. План лечения строится на оценке тяжести клинического течения.

При легких формах УБ бывает достаточно наружной терапии. УБ средней тяжести и тяжелая требуют сочетания системной и наружной терапии (2,5).

Наружная терапия заключается в назначении взбалтываемых взвесей, включащих серу, резорцин, салициловую кислоту; геля бензоилпероксида. В современной наружной терапии используются также препараты третиноина, азелоиновой кислоты, топические антибактериальные средства, среди которых наиболее популярны тетрациклины, эритромицин и клиндамицин. Они уменьшают обсеменённость P. acnes на поверхности кожи и в фолликулах. К тому же антибиотики обладают противовоспалительным эффектом, угнетающим лейкоцитарный хемотаксис, и регулируют содержание свободных жирных кислот в поверхностных жирах.

Современная системная терапия УБ включает антибиотики, ретиноиды, антиандрогенозаместительную терапию и глюкокортикостероидные препараты. Достаточно длительные курсы этих препаратов оказывают противовоспалительное действие, нормализуют кератинизацию в фолликулах, влияют на состав кожного сала.

В некоторые схемы лечения фульминантных угрей введены салицилаты, глюкокортикостероиды, дапсон.

Системные препараты пациентам с акне, как указано выше, назначаются при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Из большого перечня антибактериальных средств только некоторые могут быть рекомендованы для лечения акне. Учитывая тот факт, что при УБ антибиотики назначают достаточно длительное время, они должны иметь низкую токсичность.

Пенициллин при УБ оказался неэффективным, а сульфаниламиды тяжело переносились больными. Антибактериальные препараты, обладающие противовоспалительными свойствами, такие как тетрациклин (и его дериваты – доксициклин, миноциклин) и макролиды (эритромицин и азитромицин) являются препаратами выбора при папулло-пустулезных акне.

Применение тетрациклина в терапии акне обусловлено его способностью обновлять содержание свободных жирных кислот в поверхностных липидах. Доза тетрациклина была установлена путем клинического опыта, для других препаратов дозу подбирали в пересчете на тетрациклин.

Без конкретных обоснований некоторые дерматологи рассматривают антибиотикотерапию при акне только как антибактериальное воздействие на патологический процесс. В связи с этим следует остановиться на разнообразной обоснованной мотивации применения как системных, так и топических антибактериальных средств при УБ. Следует отметить, что акне не является инфекционным заболеванием, но антибиотики включают в схемы лечения этого заболевания как весомый элемент. Во-первых, P. acnes оказались чувствительными ко всем антибиотикам, активным в отношении грамположительных патогенов. Во-вторых, все эффективные препараты на 90% и более уменьшают количество P. acnes, снижая на 50% долю свободных жирных кислот в поверхностных липидах. Уровни жирных кислот могут быть снижены и без видимого влияния на P. acnes. Одним из доказанных механизмов угнетения бактериального роста является уменьшение концентрации жирорасщепляющих липаз. Тетрациклины ингибируют бактериальные липазы более эффективно, чем эритромицин, что приводит к ожидаемому терапевтическому эффекту. Антибиотики, особенно тетрациклин, а также сульфоны обеспечивают фармакологический эффект, который не имеет прямого отношения к бактериальному угнетению. Они обладают умеренным противовоспалительным действием, воздействуя на нейтрофильный хемотаксис и макрофагальные функции. Эти препараты также эффективны при розацеа, периоральном дерматите, лихеноидном питириазе, которые не вызваны бактериями.

В настоящее время в лечении акне применяют только две группы антибиотиков: тетрациклины и макролиды. Сравнительная характеристика часто основана на измерении концентрации препарата в крови, однако этого недостаточно. Уровень антибиотика в крови не дает представления о его концентрации в тканях-мишенях. Липофильные тетрациклины, такие как миноциклин, лучше проникают в богатые липидами себацитные фолликулы и микрокомедоны. Доксициклин моногидрат имеет такую же эффективность, как и миноциклин, но не оказывает побочного действия на центральную нервную систему.

Макролиды составляют весомую альтернативу тетрациклинам (4). Значительным их преимуществом является возможность назначения во время беременности и лактации. Из современных макролидов в качестве препарата для лечения УБ вызывает интерес азитромицин – антибиотик широкого спектра действия подгруппы азалидов группы макролидов. Не создавая высоких концентраций в крови, азитромицин, благодаря высокой липофильности, хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы, ткани и среды. Благодаря дополнительному транспорту нейтрофилами он накапливается в очаге воспаления в очень больших концентрациях (в десятки-сотни раз превышающих сывороточные уровни) и удерживается в течение длительного времени, оказывая постантибиотический эффект. Азитромицин устойчив к разрушению в желудочном соке.

Учитывая то, что при УБ оправдано применение антибиотиков только двух групп (тетрациклинов и макролидов), можно утверждать, что назначение тетрациклинов в основном преследует цель изменения химизма кожного сала, макролиды же реализуют бактерицидный эффект в отношении P. аcnes, обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием.

При тяжелых формах УБ, таких как фульминантная и конглобатная, на фоне угнетения иммунитета обычно присоединяется кокковая флора, что делает оправданным применение азитромицина. Именно при тяжелых формах акне следует включать в схему лечения данный антибиотик. Существенным убедительным аргументом в пользу азитромицина является тот факт, что в литературе отсутствуют сообщения об устойчивости P. acnes к препарату.

В дерматологической практике широко применяется препарат азитромицина «Азикар». При лечении УБ Азикар принимают в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней, затем – 500 мг 1 раз в неделю в течение 9 недель.

Для лечения УБ нами использовался Азикар у 45 пациентов с различными формами патологического процесса. Лечение пациентов проведено по схеме, предложенной выше. Клинический эффект был достигнут у всех (100%) пациентов. Лечение всеми больными переносилось хорошо. Побочных явлений на фоне терапии отмечено не было. Т.о., мы рекомендуем Азикар в лечении УБ как препарат выбора.

Безусловно, при проведении лечения УБ антибиотиками необходимо учитывать возможные побочные реакции. Иногда при использовании антибактериальных средств могут наблюдаться тошнота, рвота, желудочно-кишечные расстройства. Наиболее часто такие проявления развиваются при назначении макролидов эритромицина и джозамицина, но данные препараты не применяют при акне средней тяжести. Тетрациклины могут вызывать такие реакции, как фототоксичность, локализующуюся на лице, нижних конечностях и стопах, а также фототоксический онихолизис. В некоторых случаях у лиц со светлой кожей возможны тяжелые реакции в виде пузырей. Иногда регистрируют аллергические реакции и фиксированную эритему. Изредка ингибиция грамположительных бактерий приводит к изменению микрофлоры в сторону грамотрицательных микроорганизмов, и могут формироваться грамотрицательные фолликулиты. Нельзя исключить возможность развития кандидозного поражения, преимущественно в виде кандидозного вагинита. При применении тетрациклина и миноциклина могут развиться пигментации. Кроме кожи пигментные включения отмечали в щитовидной железе, костном мозге, в некоторых висцеральных органах.

Антибактериальные препараты при акне можно, а иногда необходимо сочетать с курсами третиноина, поскольку их комбинация оказывается более эффективной, чем каждый препарат в отдельности (3). Третиноин влияет на васкуляризацию, что увеличивает концентрацию антибиотика в тканях.

Системные ретиноиды угнетают секрецию кожного сала и способствуют дифференцировке клеток эпидермиса. Одним из представителей ретиноидов является изотретиноин (роаккутан). Препарат снижает активность сальных желез, уменьшает их размеры, образование кожного сала, тормозит процесс кератинизации и этим устраняет гиперкератоз устья выводного протока сальной железы, предотвращая образование комедонов, позитивно влияет на бактериальную флору кожного сала и уменьшает колонизацию P. acnes. Наиболее серьезные побочные эффекты роаккутана – эмбриотоксический и тератогенный.

Гормональная заместительная терапия иногда дает положительный эффект у женщин, у которых традиционное лечение акне оказалось малоэффективным. Исключительно редко при тяжелых формах акне назначают антиандрогены (ципростерон ацетат), спиронолактон (калийсберегающий диуретик).

В начале лечения фульминантных угрей или других тяжелых форм воспалительных акне приблизительно на 1 месяц назначают глюкокортикостероиды: 6-8 таблеток в сутки в пересчете на преднизолон с последующим последовательным снижением дозы.

Таким образом, установление диагноза тяжелых форм УБ предполагает обязательное включение в план лечения системных препаратов, в первую очередь антибиотиков. Умелое сочетание препаратов патогенетического действия для наружного и системного применения позволяет добиться хорошего клинического эффекта, улучшить качество жизни у большинства больных различными формами акне.

Литература

1. Cуворова К.Н., Котова Н.В.. Тяжелые формы акне. Междун. мед. журн. 2000; с. 732 – 26.

2. Collier A., Freemann S., Dellavalle R. Acne vulgaris. In: Evidence–based dermatology, Blackwelle Publishing, 2008; 83 – 104.

3. Cunliffe WJ, Collnick HM. Acne. Diagnosis and management. – London, 2001. – 166 р.

4. Kus S., Yucelten D., Aytug A.C. // Clin Exp Dermatol 2005; 30: 215 – 20.).

5. Noble W. // Semin. Dermatol. 1990. –Vol. 9; p. 586 – 90.