Упоминание о поражении слизистых оболочек, подобное грибковым поражениям, относится к 460 году до н. э.. Н. Амбодик-Максимович в «Повивальном искусстве и бабичьем деле» еще в 1784 году одним из первых описал вагинальную форму кандидоза.

Несмотря на то, что прошло более 200 лет, многие вопросы грибковой инфекции до настоящего времени остаются окончательно не решенными. В старой отечественной литературе заболевание грибками рода Candіda называют молочницей, в современной – по имени возбудителя - кандидозом.

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, микозами страдает от 1/5 до 1/3 населения Земли. 37,8% микозов вызываются дрожжеподобными (рода Candіda) и плесневыми грибками. За последние 20 лет частота инфекционно-воспалительных заболеваний кандидозной этиологии возросла в 15 раз.К 25-летнему возрасту около половины женщин имеют хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, подтвержденный врачом, а в перименопаузе 75% женщин имели в анамнезе данное заболевание (Ю.А. Тапаленко).

Возбудитель. Грибы рода Candіda, около 150 видов, находятся в окружающей среде и входят в состав микрофлоры здорового человека. В норме их можно обнаружить на коже человека, вокруг естественных отверстий, на кончиках пальцев, на слизистых оболочках, соприкасающихся с внешней средой. Наиболее часто в клинической практике встречается кандидоз, вызываемый дрожжеподобным грибком Candida albicans (80-95% случаев, чаще при поражении кожи, слизистых оболочек и гениталий).

Условия возникновения заболевания. Механизм, при котором грибы Candida начинают размножаться и вести себя агрессивно, что приводит к появлению симптомов заболевания, до конца не ясен. Выделяют экзогенные и эндогенные причины, вследствие которых нарушается динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом, происходят патологические сдвиги в иммунитете. Ниже представлены наиболее частые причины возникновения кандидоза:

Экзогенные: прием антибиотиков, метронидазола, гормонов, цитостатиков, иммуносупрессоров, контрацептивных препаратов с повышенным количеством эстрогенов, длительные стрессы, физические и психические нагрузки, частые спринцевания, использование спермицидов, травмирование слизистой оболочки влагалища во время полового акта, ношение синтетического белья.

Эндогенные: сахарный диабет, хронические интоксикации, алкоголизм, наркомания, нарушения питания, гиповитаминозы, дефицит железа, гипо- и гипертиреоз, иммунодефицитные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются дисбактериозом, беременность.

Клинические проявления. Клинические проявления кандидоза зависят от вида включённых в патологический процесс слизистых оболочек. В терапевтической практике наиболее часто выделяют:

Кожные поражения при кандидозе характеризуются появлением пузырьков, пустул, которые быстро вскрываются и на их месте образуется эрозия. Имеют место очаги темно-красного цвета, блестящие, с влажной поверхностью, четкими границами и полоской отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Часто наблюдается появление межпальцевой кандидозной эрозии, чаще между III и IV, IV и V пальцами кистей рук, реже стоп. Из субъективных ощущений отмечаются зуд, жжение, иногда болезненность в области поражения.

Кандидоз слизистой полости рта характеризуется поражением слизистой щек, языка, десен, углов рта. Процесс начинается с покраснения слизистой, затем появляются налеты белого цвета, сливающиеся с образованием крупных пленок. Вначале пленки легко отделяются, затем становятся плотными. В углах рта образуются трещины с выраженной мацерацией, отмечается жжение и болезненность при приеме пищи.

Урогенитальный кандидоз может протекать в острой или хронической форме. Острая форма характеризуется покраснением слизистой, наличием пузырьков, точечных эрозий и наличием творожистых или хлопьевидных, сливкообразных выделений. Пораженная слизистая имеет склонность к кровоточивости и появлению трещин в области преддверия влагалища и промежности. Зуд характерен для кандидоза вульвы, больших и малых половых губ, усиливается во время менструации, полового контакта и при длительной ходьбе.

Для хронического урогенитального кандидоза характерны инфильтрация и трещины в области клитора, ануса, промежности и паховых складок. Кандидоз органов мочевыделения протекает в виде уретрита, цистита, пиелонефрита. Кандидозный цистит характеризуется частым мочеиспусканием, болями в надлобковой области. При уретрите появляются слизисто-гнойные выделения белого или желтого цвета, преимущественно в утреннее время. Зуд и жжение усиливаются при мочеиспускании.

Ниже представлены симптомы, наиболее часто предъявляемые пациентами с урогенитальным кандидозом:

Симптомы кандидоза у женщин: покраснение и отек слизистых оболочек половых органов, жжение и зуд, усиливающиеся к вечеру, при переохлаждении, при несвоевременной гигиене, до или после менструации, обильные белые выделения творожистой консистенции, обладающие кислым запахом, боль и жжение при мочеиспускании, дискомфорт при половом контакте.

Симптомы кандидоза у мужчин: покраснение, зуд и болезненность в области головки полового члена, отек крайней плоти, головки члена,  белый творожистый налет на головке полового члена, боль при мочеиспускании, боль при половом акте.

Диагностика кандидоза.В основе диагноза лежит, прежде всего, клиническая картина заболевания. Вторым важным критерием диагноза является обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелия или других морфологических структур. Между содержанием компонентов грибков в мазке и выраженностью симптомов нет прямой зависимости. Грибки Сandida могут выявляться у здоровых людей, особенно часто в детском возрасте: на коже – в 5-20%, на слизистой оболочке полости рта – в 15-50% случаев, на слизистой оболочке влагалища – у 3-20% здоровых женщин и 14,5-80% беременных, в кале – у 3% взрослых и 50% детей, в моче – у 1-5% здоровых лиц. У 15-20% молодых женщин отмечается бессимптомное влагалищное кандиданосительство.

Всё вышесказанное подчёркивает важность клинической картины в диагностике кандидоза (зуд, жжение, налеты, отек слизистых, гиперемия и другие), которые в последующем будут находить подтверждение в микробиологических тестах (культивирование in vitro, гистология и выявление специфических антигенов в реакции иммунофлюоресценции с моноклональными антителами против C. albicans, выявление специфических антител методом иммуноферментного анализа).

Лечение. Для лечения микозов применяют антимикотические препараты, применяемые для лечения заболеваний, вызванных патогенными, а также условно-патогенными грибами. В клинической практике больший интерес вызывает классификация антимикотических препаратов в зависимости от химической структуры (Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов):

Полиены: нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В,  амфотерицин В липосомальный;

Азолы: для системного применения (флуконазол, итраконазол, кетоконазол), для местного применения (клотримазол, бифоназол, эконазол, изоконазол, оксиконазол);

Аллиламины: для системного применения (тербинафин), для местного применения (нафтифин);

Препараты разных групп: для системного применения (гризеофульвин,  калия йодид), для местного применения (аморолфин, циклопирокс).

Современным методом лечения кандидоза является применение системных противогрибковых средств, в ряде случаев – сочетание системного и местного лечения. Системные препараты не рекомендуется использовать лишь при беременности и лактации. К препарату выбора для лечения кандидозапредъявляется целый ряд требований (В.Н. Серов, В.Л. Тютюнник).

Препарат выбора должен:

- обладать высокой активностью по отношению к возбудителю (контроль над максимальным количеством патогенных грибов);

-   длительно действовать;

- иметь минимальную частоту формирования резистентности у возбудителей;

- обладать хорошей совместимостью с препаратами других фармакологических групп;

- не подавлять нормальную физиологическую флору влагалища (лактобактерии, бифидумбактерии);

- быть удобным в применении и иметь относительно короткий курс лечения, что позволяет больным легко соблюдать предписанную врачом схему, а также быть:

- не только эффективным, но и максимально безопасным;

- экономически доступным.

Всем этим требованиям, в том числе при проведении различных схем лечения и профилактики кандидоза, отвечает системный антимикотик флуконазол, относящийся к группе азолов для системного применения. Следует отметить, что первый из предложенных системных азолов – кетоконазол – ввиду высокой токсичности в последнее время чаще используется местно, оставляя для системного применения флуконазол и итраконазол.

Флуконазол наиболее активен в отношении большинства возбудителей кандидоза, лишь около 3-5% штаммов C. albicans резистентны к флуконазолу или имеют промежуточную чувствительность. После перорального приема флуконазола более 90% препарата попадает в системный кровоток. Он отлично проникает в слюну, мокроту, мочу и другие тканевые жидкости. Выводится флуконазол преимущественно с мочой в неизмененном виде. Период полувыведения при нормальной функции почек – 27-34 ч. Нарушение биосинтеза мембраны под действием флуконазола обуславливает фунгистатический эффект препарата, а в более высоких концентрациях – гибель клетки гриба.

Итраконазол, будучи высоко липофильным, распределяется преимущественно в органы и ткани с высоким содержанием жира: печень, почки, большой сальник. Способен накапливаться в тканях, которые особо предрасположены к грибковому поражению, таких как кожа (включая эпидермис), ногтевые пластинки, легочная ткань, гениталии, где его концентрации почти в 7 раз выше, чем в плазме. В воспалительных экссудатах уровни итраконазола в 3,5 раза превышают плазменные.

Флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам грибов. Он обладает исключительно благоприятным профилем безопасности, что позволяет увеличить дозы препарата и длительность лечения при хроническом рецидивирующем вагинальном кандидозе. Флуконазол хорошо переносится, побочные реакции встречаются в основном со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе, тошнота, метеоризм), реже наблюдается головная боль, кожные высыпания.

Одним из препаратов флуконазола, зарекомендовавшим себя, является препарат Дифлокс (Diflox, Pharmacare Int Co). Препарат на рынке с 2004 года, прошёл биоэквивалентные исследования с оригинальным флуконазолом.

Показаниями для назначения препарата Дифлокс являются:

- системный кандидоз, включая диссеминированный кандидоз (в т.ч. хронический) и другие формы прогрессирующей кандидозной инфекции;

- кандидоз слизистых оболочек (орофарингеальный, эзофагеальный, неинвазивные инфекции легких, кандидурия, поверхностный и хронический атрофический кандидоз полости рта, включая пациентов с иммунидефицитом;

- вагинальный кандидоз (острый и рецидивирующий).

Для профилактики кандидоза при проведении антибиотикотерапии доза Дифлокса составляет от 150 до 300 мг в сутки однократно, в зависимости от риска развития грибковой инфекции. Если указанный риск оценивается как высокий (длительная антибиотикотерапия: 7-10 и более дней), а также у лиц, имевших эпизоды кандидозной инфекции, целесообразно назначение повторной дозы препарата в конце курса антибиотикотерапии либо через 2 недели от его начала.

Обычно при первичном эпизоде острого вагинального кандидоза Дифлокс принимают однократно внутрь в дозе 150 мг. При хроническом рецидивирующем вагинальном кандидозе для снижения частоты рецидивов заболевания препарат применяют в дозе 150 мг один раз в месяц в первый день менструального цикла в течение 4 - 12 месяцев.

Дифлокс является препаратом выбора при кандидозной инфекции мочевыводящих путей. При урогенитальном кандидозе его назначают в дозе от 50 до 200 мг в сутки в течение 7-28 дней. При кандидозном эзофагите рекомендуется доза 400 мг с последующим снижением до 200 мг.

Дифлокс считается средством выбора в системной терапии кандидоза полости рта. При орофарингеальном кандидозе взрослым назначают в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 7-14 дней. При атрофическом кандидозе полости рта предпочтительно назначать препарат в дозе 50 мг в сутки в течение 14 дней.

При кандидозе кожи эффективная доза Дифлокса колеблется от 50 до 100 мг в сутки в течение 14-28 дней. При кандидозе кожи стоп рекомендуется доза 150 мг в сутки в течение 14-28 дней.

Выводы.  

1. Кандидоз является широко распространённым грибковым заболеванием, чаще всего свидетельствующим о наличии в организме первичного или вторичного иммунодефицитного состояния, дисгормонального нарушения и т.д.). Параллельно с антимикотической терапией целесообразно проводить коррекцию сопутствующих состояний, ведущих к возникновению и развитию заболевания;

2. Выбор лекарственных средств в лечении кандидоза зависит от тяжести клинического течения заболевания, а также от эффективности и безопасности лекарственного препарата. Своевременное назначение противогрибкового препарата группы азолов – флуконазола – позволит повысить эффективность профилактики и лечения данной патологии и снизить частоту хронических, рецидивирующих форм.

3. Препарат флуконазола Дифлокс обладает доказанными клиническими возможностями в лечении различных форм кандидоза (И.Г. Шиманская, Е.А. Левончук).

Литература.

1.Антибактериальная терапия: Практическое руководство. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: Боргес, 2002: 129—144.

2.Антибиотикотерапия в акушерстве: безопасность применения при беременности и лактации В.И. Черний, А.Н. Колесников, И.В. Кузнецова, Т.П. Кабанько, В.С. Костенко, Ю.А. Талалаенко // Антимикробная терапия (271) 2009 (тематический номер).

3.Вагинальный кандидоз. Касабулатов Н.М. // РМЖ.-Т.2.-№17.-2003.

4.Вульвовагинальный кандидоз: современные подходы к терапии различных его форм Е.А.Левончук, И.Г. Шиманская // Рецепт №3, 2007.

5.Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

6.Кандидоз (методическое пособие). Глазкова Л.К. Екатеринбург: УрГМА, 1999.

7.Особенности использования азоловых антимикотиков в лечении  онихомикозов у лиц пожилого возраста Шиманская И.Г. // Медицинская панорама, №5, 2007.

8.Практическое руководство по лечению кандидоза, Peter G. Pappas, John H. Rex,  Jack D. Sobel,  Scott G. Filler, William E. Dismukes, Thomas J. Walsh,  John E. Edwards, Clinical Infection Diseases – 2004 -Vol. 38-P. 161-189.

9.Применение противогрибкового  препарата  «Дифлокс»  в  комплексной терапии  инфекций, передающихся половым путем Шиманская И.Г. // Медицинская панорама, №4, 2007.

10.Флуконазол в терапии кандидоза Чувиров Г.Н., Маркова Т.П. // РМЖ.-№15.-2003, с. 644.