Под артериальной гипертензией (АГ) понимают хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение цифр артериального давления (АД) равное и/или выше 140/90 мм.рт.ст.

Коварство АГ заключается в том, что, протекая длительное время, она может быть бессимптомной или иметь незначительные клинические проявления. АГ рассматривают как один из наиболее мощных факторов, способных повреждать сосудистую стенку любой локализации. При АГ присоединение атеросклероза сосудов происходит рано и ускоренным темпом, а поражение мозговых сосудов способствует ухудшению кровоснабжения головного мозга (1).

АГ вызывает поражение органов-мишеней и развитие ассоциированных клинических состояний. Среди ассоциированных клинических состояний лидируют цереброваскулярные болезни. В цереброваскулярных болезнях или осложнениях выделяют 2 группы: 1) острые нарушения мозгового кровообращения; 2) хронические нарушения мозгового кровообращения (14). К острым нарушениям мозгового кровообращения относят ишемический инсульт (инфаркт мозга), геморрагический инсульт (внутримозговое, субарахноидальное кровоизлияние) и транзиторную ишемическую атаку ((ТИА) – это преходящее или динамическое нарушение мозгового кровообращения). Хроническую сосудистую патологию представляют гипертоническая энцефалопатия, которая способствует прогрессированию диффузного и очагового поражения вещества головного мозга, а также начальные проявления недостаточности кровообращения. По данным ВОЗ в 2002 году в мире от мозговых инсультов (МИ) умерло 5,5 млн. человек. АГ является основной причиной 70% всех типов МИ (8). Именно АГ превышает в 3-4 раза риск нарушения мозгового кровообращения. Риск МИ прямо зависит от уровня систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) (4). Цереброваскулярные нарушения зависят не только от уровня АД, но и от продолжительности течения АГ. Важным фактом является увеличение риска МИ даже при незначительном повышении АД. В результате можно предположить, что неадекватное лечение АГ является одной из основных причин высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и от МИ в частности (2).

ВОЗ определила АГ как ведущий модифицированный фактор риска развития острых и хронических форм сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому снизить преждевременную смертность от сердечно-сосудистых заболеваний можно адекватным лечением артериальной гипертензии.

Антагонисты кальция (АК) – один из основных классов препаратов, используемых в кардионеврологии (5). Механизм действия АК заключается в блокаде входа свободного кальция в гладкомышечные клетки. В результате этого происходит расслабление гладкой мускулатуры и дилатация артерий и артериол. В стенках клеточных мембран имеются специальные поры – каналы, через которые осуществляется транспорт ионов кальция. Выделяют 3 основных вида кальциевых каналов: L, T, N. L тип каналов расположен в клетках сердца, скелетных мышцах и гладких мышцах сосудов. АК воздействуют именно на этот тип кальциевых каналов. В результате этого происходит стойкое снижение тонуса гладкомышечных клеток сосудистой стенки крупных артерий и артериол, что приводит к стойкому снижению периферического сосудистого сопротивления и системного систолического и диастолического АД (6).

АК широко применяют в кардиологии с середины 70-х годов 20 века. К середине 90-х годов они стали одними из самых частоназначаемых препаратов. От 20 до 25 млн. пациентов с АГ в США в четверти случаев принимают АК (13). По данным общемировой статистики рынок АК существенно больше рынка других антигипертензивных препаратов: ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторов и даже диуретиков. Это связывают, с одной стороны, - с их высокой клинической эффективностью, метаболическим нейтралитетом, с другой стороны, - с относительно небольшим количеством противопоказаний к назначению и относительно небольшим количеством вызываемых ими побочных эффектов (14).

АК подразделяют на две подгруппы: дигидропиридиновые (нифедипин, фелодипин, лацедипин, амлодипин) и недигидропиридиновые (верапамил и дилтиазем). Между собой вышеуказанные подгруппы сильно различаются по фармакологическим свойствам, что вызывает разные подходы их применения в клинической практике. Кроме того, АК подразделяют на препараты первого и второго поколения. К первому поколению относят таблетированные препараты, которые обычно назначают для поддержания лечебного эффекта три или четыре раза в день. АК второго поколения - это препараты пролонгированного действия, которые можно назначать 2 или 1 раз в день. Продленный эффект обусловлен иной химической структурой препаратов, обладающих способностью более длительно циркулировать в крови (амлодипин, фелодипин) или специальными лекарственными формами с замедленным и контролируемым высвобождением препарата (верапамил, нифедипин) (9, 10).

Дигидропиридиновые АК действуют в основном на периферические сосуды, вызывая вазодилатирующий эффект, что ведет к снижению АД. Кроме того дигидропиридиновые АК, вызывая вазодилатирующий эффект на коронарные артерии, оказывают антиишемическое действие, но данная группа препаратов не воздействует на проводящую систему сердца, и, в следствие этого, не имеют антиаритмического эффекта. В результате вазодилатирующего эффекта АК дигидропиридинового ряда увеличивают тонус симпатической нервной системы, что способствует учащению частоты сердечных сокращений. Эту подгруппу еще называют увеличивающими пульс АК.

Недигидропиридиновые АК в результате блокады L-каналов, блокируют высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума, что способствует недостаточной концентрации кальция и невозможности его соединения с тропонином С и активизации процесса сокращения. Итогом этого является угнетение сократимости миокарда (отрицательный инотропный эффект). Блокада L-каналов синусового узла приводит к угнетению пейсмекерной активности синусового узла – отрицательный батмотропный эффект. Блокада L -каналов атриовентрикулярного узла приводит к угнетению проводимости в атриовентрикулярном узле (отрицательный дромотропный эффект) (10, 11). Недигидропиридиновые АК за счет прямого влияния на синусовый узел, проводящую систему, а также сократимость миокарда, уменьшают тонус симпатической нервной системы и за счет этого уменьшают частоту сердечных сокращений - их называют уменьшающими пульс АК (10).

Дигидропиридиновые АК пролонгированного действия обеспечивают адекватный терапевтический эффект у пациентов, не всегда регулярно принимающих антигипертензивные препараты. Доказано, что пропуск в приеме амлодипина ведет лишь к небольшому снижению гипотензивного эффекта (5). Именно АК должны служить препаратами выбора в пожилом возрасте, при изолированной систолической АГ, наличии стенокардии, атеросклероза периферических артерий, атеросклероза сонных артерий. Дигидропиридиновые АК являются той группой препаратов, которую врач может назначать беременным женщинам с АГ.

Дигидропиридиновые АК, в частности амлодипин, в дозе 5-10 мг в сутки в течение 20 недель приводят к достоверному снижению массы миокарда левого желудочка. Доказано, что гипертрофия левого желудочка увеличивает общую смертность в 4 раза, а смертность от сердечно-сосудистых причин - в 7-9 раз. Влияние гипертрофии левого желудочка на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний более значимо в молодом возрасте. Назначение амлодипина приводило к достоверному уменьшению толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, при этом существенных изменений размеров полостей сердца и снижения фракции выброса не было (17). АК дигидропиридинового ряда снижают протеинурию. Они оказывают ренопротективное действие, поэтому особенно показано их применение при хронической почечной недостаточности (как амлодипина, так и лацедипина). В трехлетнем рандомизированном плацебо контролируемом исследовании Prevent изучалось влияние амлодипина на клинические исходы и атеросклероз сонных и коронарных артерий. У 825 больных ИБС амлодипин не оказал влияние на прогрессирование атеросклероза коронарных артерий. В то же время отмечено, что амлодипин вызвал достоверное уменьшение скорости прогрессирования атеросклеротического поражения сонных артерий (по показателю толщины интима-медия) и достоверное снижение частоты случаев нестабильной стенокардии и потребности в различных методах реваскуляризации миокарда.

Дигидропиридиновые АК можно назначать также при бронхиальной астме, выраженных нарушениях периферического кровотока, сахарном диабете 1 типа, а также когда имеются противопоказания и нежелателен прием бета-блокаторов: выраженная синусовая брадикардия (менее 50 ударов в минуту), синдром слабости синусового узла, выраженная степень атриовентрикулярной блокады (2 степени и более).

АК имеют мало противопоказаний: для дигидропиридиновых АК практически не существует ни одного абсолютного противопоказания, относительными противопоказаниями являются все виды тахиаритмий, застойная сердечная недостаточность. Побочные эффекты наиболее характерные для дигидропиридинов: головная боль, сердцебиение, головокружение, ощущение жара. Отмечается различие в побочных эффектах у препаратов первого и второго поколения. Для препаратов второго поколения (амлодипина) – появление отеков на ногах, связанного с нарушением капиллярного кровообращения. Во многих случаях развитие отеков на нижних конечностях можно предотвратить сопутствующим назначением ингибиторов АПФ (1).

Таким образом, АК являются одной из основных групп препаратов, доказавших свою активность в достижении антигипертензивного эффекта, а также обладающими рядом дополнительных эффектов: обратное развитие гипертрофии левого желудочка, нефропротективное действие, метаболический нейтралитет, снижение атерогенности крови.

Практическому врачу не всегда легко разобраться в многообразии антигипертензивных препаратов и АК в частности. В настоящее время в России зарегистрировано 20 дженериков амлодипина и все они имеют разные названия (9). Нами изучен АК дигидропиридинового ряда васкопин (амлодипин) производства компании «Pharmacare Int. Co.» в лечении АГ.

Материалы и методы. В исследование было включено 34 пациента с АГ (18женщин и 16 мужчин) в возрасте от 37 до 68 лет (средний возраст 51,3 ± 3,4 года). Продолжительность заболевания от 1 года до 12 лет. Уровень систолического артериального давления (САД) составил от 150 – 210 мм. рт. ст. и уровень диастолического артериального давления – от 90 до 110 мм. рт. ст. В первую группу вошли 12 больных с САД 150 -159 мм. рт. ст., ДАД 90 -99 мм. рт. ст.; во вторую 14 больных с САД 160 – 179 мм. рт. ст., ДАД 100 -109 мм. рт. ст; третью группу составили 8 пациентов с САД 180 – 210 мм. рт. ст., ДАД 110 – 125 мм. рт. ст. Из исследования были исключены больные с тяжелой патологией почек, декомпенсированными заболеваниями печени, пациенты, принимающие стероидные гормоны и контрацептивы. У всех больных за несколько суток до включения в исследование отменялась предшествующая гипотензивная терапия. Терапевтическая доза васкопина подбиралась индивидуально. Начальная доза составила 2,5 мг. Доза препарата титровалась с 2,5 мг до 10 мг до достижения больными целевых значений АД (140/90 мм. рт. ст.). При недостаточном эффекте к лечению добавлялся диуретик (индапамимд) и ингибитор АПФ. Васкопин в дозе 2,5 мг в сутки принимали 9 пациентов, в дозе 5 мг в сутки – 11 пациентов, в дозе 10 мг в сутки – 14 пациентов. Эффективность и переносимость лечения оценивали на основании динамики клинических проявлений и гемодинамических показателей: измерялось АД по методу Короткова, фиксировалось число сердечных сокращений (ЧСС), регистрировалась электрокардиограмм (ЭКГ) в динамике, определялся общий холестерин (ХС) и глюкоза в крови до лечения и через 12 недель активной терапии.

Гипотензивный эффект васкопина оценивали на 7 –е сутки лечения и каждые 14 дней в течение 3-х месяцев. У всех больных через 7 дней отметилась тенденция к стабильному снижению АД, через 14 дней АД стабилизировалось, 48% пациентов были переведены на поддерживающую дозу васкопина 5 мг/сут. Динамика АД и ЧСС представлена в таблице 1.

Таблица 1. Динамика АД и ЧСС у больных на фоне 7 – дневного курса лечения васкопином

Примечание: * - Р < 0,05 по сравнению с исходными показателями.

Выявлено отсутствие резких перепадов АД во время приема препарата. Такой побочный эффект как головокружение отмечался у 4 больных и купировался через 7 дней терапии без отмены препарата. Периферические отеки во время приема васкопина отсутствовали. В динамике показатели ЭКГ не изменялись. Не было отмечено влияние препарата на углеводный и липидный обмен. Динамика содержания липидного спектра и глюкозы у больных с АГ при лечении васкопином приведена в таблице 2.

Таблица 2. Динамика содержания липидного спектра и глюкозы у больных с АГ при лечении васкопином

Таким образом, васкопин является эффективным, безопасным, метаболически нейтральным препаратом. Может назначаться в виде монотерапии больным с АГ I-II ст., при АГ II-III ст. с длительной продолжительностью заболевания – в виде комбинированной терапии (в сочетании с мочегонными и ингибиторами АПФ). Васкопин не требует длительного титрования дозы, так как доза 5-10 мг является эффективной у большинства больных с АГ.

Литература:
1. Кабалава Ж.Д., Гудков К.М. Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы. – Москва, 2004 г.
2. Марцевич С.Ю. Возможно ли предупредить мозговой инсульт у больных артериальной гипертонией? // Справочник поликлинического врача. – 2006. – Т.4, №1.
3. Mac Mahon S, Peto R, Cutler J et al. Blood pressure, stroke and coronary eart desease. Part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observation studies corrected for the regression delution bias. – Lancet, 1990. - 335: 765-74.
4. Суслина З.А., Гераскин Л.А., Фонякин А.В. и др. Мозговое кровообращение и когнитивные функции у больных церебро-васкулярной патологией при лечении теветеном // Атмосфера. Нервные болезни, 2005. - №2. – С. 2-7.
5. Кукес В.Г., Остроумова О.Д., Стародубцева А.К. и др. Современный взгляд на клинические и фармакологические особенности артериальной гипертензии // Качественная клиническая практика, 2005. - № 1. – С. 97-104.
6. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Фармакотерапия в кардиологии: позиции антагонистов кальция // Consilium medicum, 2004. – Т.6., № 5.
7. Пристром М.С., Сушинский В.Э. Артериальная гипертензия у пожилых людей. Актуальные вопросы терапии. – Минск: Асобны, 2006. – 112 с.
8. Марцевич С.Ю. Профилактика мозгового инсульта: возможности современной терапии // Consilium medicum, 2004. – Т. 10, № 2.
9. Марцевич С.Ю. Роль антагонистов кальция в современном лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Русский медицинский журнал, 2003. – Т. 11, № 9.
10. Кукес В.Г., Фисенко В.П. Клиническая фармакология. – Москва: Ремедиум, 2003. – 86 с.
11. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. – Москва: ГOЭОТАРМедицина, 2000. – С. 133 – 145, 166-167.
12. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия // Consilium medicum, 2004.- Т. 3, № 3.
13. Maholio T.A., Cutler J.A., Furberg C.D. et al. Trends in pharmacologic management of hypertention in United States // Arch. Intern. Med, 1995/ - 155: 1829 – 37.
14. Epstein M. calcium antagonist in management of hypertension. In: Epstein M, editor calcium antagonist in clinical medicine 3rd edition. Philadelphia: Hanley and Belfus, 2002. - P. 293-313.
15. Schmeider RE, Shilachi MP, Klingbeil et al. Update reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension (a metaanalysis of all randomized double –blind studies unt; December 1996) // Nephral Dial Transplant, 1998; 13: 564-9.
16. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология и сосудистые когнитивные расстройства. Актуальные вопросы. – Москва, 2006. – 48 с.
17. Конради А.О. Лечение артериальной гипертензии. Гипертрофия левого желудочка // Consilium medicum, 2005. – Т. 11, № 2.